Parecer de Consenso de Especialistas HRS sobre Arritmias em Atletas: Avaliação, Tratamento e Retorno ao Jogo

Introdução

A participação de jovens e adultos em esportes continua aumentando, e atletas podem ser diagnosticados com condições cardíacas potencialmente arritmogênicas. Este consenso de especialistas internacional e multidisciplinar foi elaborado para orientar eletrofisiologistas, cardiologistas do esporte e demais membros da equipe de saúde no diagnóstico, tratamento e manejo de condições arrítmicas no atleta, com o objetivo de facilitar o retorno ao esporte e evitar o dano causado pela restrição. A cardiologia do esporte é um campo em rápida evolução: a participação em esportes juvenis e em eventos organizados como maratonas cresceu exponencialmente, e a prática esportiva em si produz adaptações que podem ser tanto adaptativas quanto mal adaptativas, como o aumento da incidência de fibrilação atrial bem documentado em atletas de endurance. O objetivo central do documento é fornecer recomendações baseadas em evidência e consenso de especialistas sobre diagnóstico, tratamento e manejo de arritmias em atletas de todas as idades, com ênfase em decisão compartilhada, reconhecendo que a restrição ao esporte não é benigna e tem impacto deletério significativo no bem-estar psicológico e na qualidade de vida.

No documento, atletas são definidos como indivíduos expostos a demandas cardiovasculares altas e regulares pelo treinamento vigoroso habitual, visando alto nível de condicionamento para competição, ocupação ou recreação — definição mais ampla que a de documentos anteriores, incluindo atletas competitivos, praticantes recreacionais de alto nível e atletas ocupacionais (táticos), como policiais, militares e bombeiros. Em vez de pontos de corte etários arbitrários, o consenso usa domínios de idade por estágio de desenvolvimento: pré-púbere (< / ≈ 12 anos), adolescente (≈ 13-17 anos), adulto jovem (≈ 18-24 anos), adulto (> / ≈ 25 anos) e master (> / ≈ 35 anos); onde nenhum grupo etário é especificado, as recomendações não variam por idade.

Métodos

Este consenso foi liderado pela Heart Rhythm Society (HRS) e desenvolvido em colaboração com o American College of Cardiology (ACC), a American Heart Association (AHA), a American Medical Society for Sports Medicine (AMSSM), a Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), a European Heart Rhythm Association (EHRA), a Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS) e a Pediatric and Congenital Electrophysiology Society (PACES), com endosso de AMSSM, APHRS, EHRA, LAHRS e PACES. O comitê de redação reuniu especialistas internacionais de 5 países nas áreas de eletrofisiologia clínica, cardiologia, cardiologia e eletrofisiologia pediátrica, cardiologia genética, cardiologia do esporte, medicina do esporte e ciência da pesquisa clínica, incluindo um parceiro paciente no comitê.

O comitê revisou evidências obtidas por buscas eletrônicas (MEDLINE, PubMed, Embase, Cochrane Library, Ovid), sem ano limite inferior, priorizando ensaios randomizados sempre que possível, mas incluindo revisões sistemáticas, estudos não randomizados e de registro, coortes e séries de casos; as tabelas de evidência estão no Apêndice 3. Para medir consenso, os membros participaram de votações com limiar predefinido de 70% de aprovação para cada recomendação e quórum mínimo de dois terços do comitê; falha inicial de consenso era resolvida por discussões, revisões e nova votação, e membros com relações com a indústria não votavam em tópicos relevantes. Cada recomendação recebe classe de recomendação (COR) e nível de evidência (LOE) pelo sistema ACC/AHA (atualizado em maio de 2019). As recomendações em rascunho foram postadas para comentário público, o documento passou por revisão interna do HRS Scientific and Clinical Documents Committee e revisão externa por revisores indicados pela HRS e pelas sociedades colaboradoras, e a maioria do comitê estava livre de relações relevantes com a indústria durante o desenvolvimento. A HRS revisa cada documento de prática clínica quanto à atualidade ao menos a cada 5 anos, ou antes se surgirem novos dados.

Resultados

Mensagens centrais. Para muitas entidades arritmogênicas, os dados atuais em atletas, embora muitas vezes insuficientes para serem definitivos, não confirmaram aumento do risco arrítmico com a continuação da prática esportiva em atletas adequadamente estratificados e tratados — por isso a abordagem de retorno ao jogo é a de decisão compartilhada individualizada. O objetivo maior no cuidado do atleta deve ser facilitar o retorno ao esporte, se esse for o desfecho desejado, por meio de avaliação de risco apropriada e manejo focado no atleta, pois a restrição ao esporte não é benigna.

Considerações clínicas gerais (COR/LOE). Em atletas com sintomas de arritmias: a avaliação clínica deve incluir história de exercício e de uso de drogas para melhora de performance (1 C-EO); o diagnóstico diferencial deve considerar etiologias específicas do esporte (1 C-EO); a avaliação deve ser feita por clínicos familiarizados com as adaptações elétricas e estruturais do atleta e com a diferenciação de fenótipos de "zona cinzenta" (1 C-EO); o teste de esforço deve ser baseado em esforço máximo e/ou reprodução de sintomas, e não em frequência cardíaca ou completude de protocolo (1 C-EO); e deve ser realizado conforme o tipo de esporte e a situação em que os sintomas ocorrem (1 C-EO). Em atletas com condições arritmogênicas retornando ao jogo, teste de esforço deve ser realizado antes do retorno (1 C-LD); as estratégias de manejo devem considerar limitações de performance causadas pela arritmia ou pelos tratamentos farmacológicos (1 C-EO), devem levar em conta o impacto das opções terapêuticas no tempo de retorno e restrições específicas do esporte (1 C-EO) e, para quem não retorna ao esporte competitivo, planos para outros níveis de exercício devem ser discutidos (1 C-EO).

Decisão compartilhada. Em atletas com condições arritmogênicas, a determinação das opções de tratamento deve ser feita por decisão compartilhada, priorizando preferências, valores e objetivos do atleta (1 C-LD), fundamentada nos princípios de conhecimento, humildade, respeito e confiança, trabalho em equipe com stakeholders e comunicação transparente (1 C-EO). A decisão compartilhada sobre exercício demonstrou diminuir conflito e arrependimento decisional; a restrição esportiva se associa a impacto significativo na qualidade de vida, e atletas desqualificados apresentam o maior nível de sofrimento.

Parada cardíaca súbita: epidemiologia e prevenção. Duas revisões sistemáticas recentes com metanálise estimaram a taxa de parada cardíaca súbita e morte (SCA/D) em atletas jovens em 1.7-1.9 mortes por 100.000 pessoas-ano; em atletas universitários a incidência geralmente relatada é de 1 morte em 50.000 pessoas-ano, com taxas menores em atletas de ensino médio e maiores em homens e em certos esportes, enquanto SCA/D relacionadas a esporte/exercício tendem a ~1 morte em 200.000 pessoas-ano. Aproximadamente 1 em 300 atletas jovens terá condição cardíaca subjacente que pode predispor à SCA; a morte súbita é a principal causa médica de morte em atletas jovens e a principal causa de morte durante exercício; acima de 30-35 anos, a doença arterial coronariana é a causa mais provável. A morte súbita inexplicada com autópsia negativa (AN-SUD) parece ser a causa mais frequente de SCA/D em atletas jovens, seguida de cardiomiopatias e anormalidades coronarianas; em um estudo, teste genético (autópsia molecular) detectou variantes patogênicas em 44% dos jovens com morte súbita inexplicada relacionada a esforço. Em atletas, avaliações pré-participação periódicas incluindo rastreamento de risco de SCD são recomendadas (1 C-EO). Não há estratégia de rastreamento universalmente aceita: a AHA/ACC recomenda anamnese e exame físico de 14 pontos, outras sociedades recomendam adicionar ECG de 12 derivações, e o rastreamento por ecocardiografia não é amplamente recomendado.

Plano de ação de emergência (EAP). Para atletas que treinam ou competem em escolas, instalações recreativas ou outros locais esportivos: um EAP deve existir para responder a eventos médicos e cardíacos agudos e melhorar a sobrevida à SCA (1 B-NR); passos para RCP precoce e desfibrilação rápida devem constar do EAP (1 B-NR); para atletas que competem em níveis interescolares ou em outras ligas organizadas, as entidades reguladoras relevantes devem instituir políticas e direcionar recursos para aumentar a efetividade dos EAPs (1 B-NR); e deve haver suporte e infraestrutura para que atletas e equipe aprendam RCP e se familiarizem com desfibriladores externos automáticos (DEA) (1 B-NR). O tempo até a desfibrilação é o fator mais importante para a sobrevida; em locais onde SCA pode ocorrer deve haver DEA acessível em até 3 minutos. Pessoas específicas presentes regularmente nos treinos e competições — médicos, preparadores esportivos (athletic trainers) e treinadores (coaches) — devem ser treinadas em avaliação rápida de potencial SCA e certificadas em RCP. Em atleta que colapsa e não responde, SCA deve ser presumida e tratada até prova em contrário (1 B-NR); para atletas com condição cardíaca predisponente a SCA retornando ao jogo, um EAP individualizado deve estar em vigor (1 C-EO); e obter e carregar um DEA pessoal pode ser considerado como parte do EAP por decisão compartilhada (2b C-EO).

SCA e CDI no atleta. Em atletas que sofreram SCA: avaliação abrangente e discussão de decisão compartilhada sobre riscos da prática esportiva com provedor especializado é recomendada (1 C-EO); avaliação adicional incluindo prontidão psicológica deve ser completada antes do retorno (1 C-EO); CDI deve ser implantado conforme indicado pela doença de base (1 A); em quem vai receber implante de CDI, é razoável considerar tipo de esporte e entidade de base na decisão sobre tipo e localização do CDI (2a B-NR); em quem já tem CDI, os critérios de detecção devem ser programados com longa duração e cutoff de frequência alto para prevenir choques desnecessários (1 B-NR); teste de esforço em esforço máximo deve ser realizado para medir a frequência cardíaca, avaliar arritmias ao esforço e confirmar a detecção (sensing) apropriada pelo CDI, quando aplicável, antes do retorno ao exercício vigoroso (1 C-EO); um EAP individualizado deve estar em vigor antes do retorno ao jogo (1 C-EO); e seguimento regular com eletrofisiologista é recomendado, incluindo monitoramento remoto de CDIs, quando aplicável (1 A). Em atletas com CDI: retorno ao jogo é razoável no contexto de decisão compartilhada que inclua entidade de base, características clínicas e tipo de esporte (2a B-NR); para quem será submetido a implante e vai retornar ao jogo, período de espera de 4-6 semanas após novo implante ou 2 semanas após troca de gerador é razoável (2a C-EO); e, em atletas com CDI que sofrem um choque do dispositivo, avaliação da causa, tratamento da etiologia e confirmação da função do dispositivo devem preceder o retorno (1 C-EO).

Commotio cordis. Em atletas com SCA e história de golpe no tórax, doença cardíaca subjacente deve ser excluída antes de diagnosticar commotio cordis (1 C-EO); protetores torácicos devem atender a padrões apropriados ao esporte e à posição (1 C-EO); em atletas menores de 13 anos, o uso de bolas de beisebol de segurança apropriadas à idade é razoável para reduzir o risco de commotio cordis (2a C-EO). Commotio cordis é SCA precipitada por golpe contuso não penetrante no precórdio anterior em momento específico do ciclo cardíaco, em coração estruturalmente normal; no Registro de Commotio Cordis houve 167 casos em atletas de todas as idades (68% morreram) ao longo de 42 anos (1970-2012), cerca de 4 casos por ano, e na NCAA a incidência foi de 1 em 4.553.258 atletas-ano.

Síncope e palpitações. Síncope é perda transitória de consciência com incapacidade de manter tônus postural e recuperação rápida e espontânea, secundária a hipoperfusão cerebral difusa; perda de consciência não traumática durante o exercício deve ser considerada cardíaca até prova em contrário. As características de alto risco para síncope cardíaca (Tabela 13) são: ausência de pródromo, "face plant" agudo durante o esforço, palpitações abruptas, falta de ar que limita a capacidade de se exercitar e dor torácica; o texto de suporte adiciona ainda história prévia de síncope e história familiar de morte súbita. Recomendações diagnósticas em atletas com síncope: anamnese e exame físico detalhados para guiar a avaliação (1 B-NR); em síncope durante esforço, ECG, teste de esforço e ecocardiograma transtorácico devem ser realizados (1 B-NR); com características de alto risco, suspensão do esporte até a avaliação é indicada (1 C-EO); com alto risco e avaliação primária negativa, imagem avançada deve ser realizada (1 B-NR); testes devem ser interpretados no contexto do remodelamento cardíaco induzido por exercício (EICR) (1 C-EO); em síncope inexplicada ou suspeita de síncope arrítmica, monitorização ambulatorial de ECG é benéfica (1 B-R); com alta suspeita de etiologia arrítmica, inexplicada após testes iniciais e/ou sintomas raros, implante de loop recorder pode ser útil (2a B-NR); com alto risco e avaliação inicial negativa, estudo eletrofisiológico pode ser considerado (2b C-LD); tilt test não é recomendado pela alta prevalência de falsos positivos (3: Dano C-LD); e com história sugestiva de síncope não cardíaca, avaliação adicional não é indicada (3: Sem benefício C-EO). No tratamento da síncope neuralmente mediada ou ortostática, recomenda-se educação sobre diagnóstico, tratamento não farmacológico, prognóstico e gatilhos (1 C-EO) e comunicação entre equipes médica e atlética para manejo do evento sincopal (1 C-EO); medidas incluem reconhecer pródromos, manobras de contrapressão física, cool-down após exercício intenso, hidratação (NATA: manter entre +1% e -1% da massa corporal, não perder mais de 2%), e meias de compressão. Em atletas com palpitações: história, exame físico e ECG de 12 derivações de repouso são recomendados (1 B-NR); para palpitações associadas a exercício, teste de esforço imitando o esporte ou monitorização durante o exercício deve ser feita (1 B-NR); em ambiente de equipe, fornecer ECGs por smartphone aos preparadores esportivos (athletic trainers) pode ser útil (2a B-NR); ECG pessoal (portátil ou vestível) pode ser considerado (2b C-LD). Em coorte de 6579 atletas de elite, 659 fizeram Holter e 162 relataram sintomas; os achados arrítmicos mais comuns foram extrassístoles atriais (62%), PVCs (39%), TV não sustentada (1.5%) e FA/flutter (< 1%).