Recomendações para Participação em Atividade Física de Lazer e Esporte Competitivo em Pacientes com Arritmias Supraventriculares

Introdução

Sintomas atribuíveis a arritmias são frequentes na prática clínica, e cabe a cardiologistas e médicos do esporte identificar indivíduos de alto risco e orientar a participação em programas regulares de exercício e no esporte competitivo. Segundo o documento, três aspectos precisam ser considerados: o risco de arritmias potencialmente fatais durante a prática esportiva; o controle de sintomas de arritmias não fatais, mas que podem prejudicar o desempenho e/ou reduzir a qualidade de vida; e o impacto do esporte sobre a progressão natural da condição arritmogênica de base.

O objetivo do artigo é discutir os critérios para participação segura em programas regulares de exercício e em esportes competitivos para indivíduos com arritmias ou condições pró-arritmogênicas, com base em atualizações de documentos de consenso anteriores, além de orientar a avaliação do atleta, a estratificação de risco e os critérios para parecer médico de elegibilidade ou desclassificação. As recomendações pressupõem que o diagnóstico da arritmia já tenha sido feito; questões de triagem estão fora do escopo.

Este documento é a Parte 1 e cobre as arritmias supraventriculares; o texto complementar sobre arritmias ventriculares, condições arritmogênicas hereditárias, marcapassos e desfibriladores implantáveis foi publicado como Parte 2 no periódico Europace.

Métodos

Trata-se de um documento de consenso (position statement) da Seção de Cardiologia do Esporte e Exercício da European Association of Preventive Cardiology (EAPC) e da European Heart Rhythm Association (EHRA), ambas associações da European Society of Cardiology, que atualiza consensos prévios sobre participação esportiva em pacientes com arritmias.

Em vez das classes de recomendação e níveis de evidência das diretrizes oficiais da ESC (I–III; A, B, C), o documento usa um sistema próprio de corações coloridos: coração verde ('should do this') para condutas com evidência científica de benefício e eficácia, exigindo ao menos um ensaio randomizado ou forte evidência observacional com consenso dos autores; coração amarelo ('may do this') para condutas com acordo geral e/ou evidência favorável, que pode vir de ensaios randomizados com poucos pacientes ou não amplamente aplicáveis; e coração vermelho ('do not do this') para estratégias com evidência ou acordo geral de dano potencial. A própria Tabela 1 ressalva que essa categorização não deve ser considerada diretamente equivalente à das diretrizes oficiais da ESC.

Os autores reconhecem que, para muitas situações, faltam bons dados prospectivos para responder às perguntas de forma segura, e que não há fronteira clara entre fisiologia e fisiopatologia (por exemplo, quando a dilatação atrial ou ventricular se torna pró-arritmogênica), o que explica a complexidade das recomendações.

Resultados

O documento propõe uma avaliação inicial com exames complementares conforme o contexto: hematócrito (por exemplo, em taquicardia sinusal inexplicada), marcadores de função tireoidiana (por exemplo, na fibrilação atrial) e equilíbrio eletrolítico (em todos os pacientes com arritmias suspeitas ou documentadas); análise de urina para excluir uso de drogas ilícitas pode ser considerada em algumas situações.

Na avaliação clínica, o documento ressalva que pré-síncope ou síncope de etiologia neurocardiogênica (vasovagal) é prevalente em pessoas saudáveis e atléticas e tem bom prognóstico, mas deve ser diferenciada de forma inequívoca de etiologia arrítmica, que pode ter prognóstico distinto.

O consenso afirma que não há divisão clara entre esporte recreativo e (semi)competitivo (alguns pacientes realizam exercício de alta intensidade no lazer) e que as implicações fisiológicas ou fisiopatológicas podem ser semelhantes, devendo ser avaliadas caso a caso. A Figura 1 classifica modalidades esportivas pelo impacto cardiovascular (componentes isométrico, isotônico e remodelamento cardíaco). Cada atleta com condição arritmogênica deve ser avaliado no contexto do estresse cardiovascular esperado.

Sobre bradicardia sinusal: atletas com bradicardia sinusal sintomática devem ser restringidos de treino e competição enquanto são avaliados para doença cardíaca estrutural; na ausência de sintomas, atletas com bradicardia sinusal e bradiarritmias relacionadas podem participar de todos os esportes recreativos ou competitivos, salvo exclusão por doença estrutural subjacente. Em pacientes assintomáticos com bradicardia extrema em repouso (por exemplo, <30 bpm no ECG), seguimento anual pode ser suficiente. Bradicardia sinusal de até 30 bpm em repouso (ou ainda menor durante o sono), arritmia sinusal, pausas sinusais e ritmos de escape juncional são comuns em atletas jovens e usualmente de prognóstico benigno, embora a bradicardia sinusal possa persistir em atletas veteranos e a progressão para doença do nó sinusal com indicação de marcapasso tenha sido relatada em pequena proporção de ex-atletas competitivos de endurance. Em atletas com bradicardia sinusal anteriormente sintomática que se tornaram assintomáticos após interrupção transitória da participação esportiva, é recomendada reavaliação 6 meses após a cessação do esporte, com orientação de consulta precoce em caso de reemergência de sintomas.

Sobre distúrbios de condução atrioventricular (AV): atletas com bloqueio AV de 1º grau assintomático ou bloqueio AV de 2º grau tipo Wenckebach em repouso, com normalização durante o exercício, podem participar de todos os esportes; atletas sintomáticos com bloqueio de 2º grau tipo Wenckebach em vigília devem se abster temporariamente do esporte, com retorno gradual (esportes de baixa-moderada intensidade após exclusão de causa estrutural e normalização em 2 meses; intensidades maiores após 4 semanas toleráveis; Holter no seguimento). Prolongamento moderado do intervalo PR (≤280 ms) não é critério de exclusão; PR >300 ms exige seguimento mais intensificado (por exemplo, a cada 6 meses). Bloqueio AV de 2º grau Mobitz tipo 2 ou de 3º grau exige exclusão de doença estrutural; com doença estrutural, marcapasso é recomendado; sem doença estrutural, pode-se considerar período de descondicionamento de 2 meses. No bloqueio AV de 2º grau Mobitz tipo 2 ou de 3º grau, o documento detalha ainda que é justificada avaliação diagnóstica mais abrangente para excluir cardiopatia estrutural, com estudo eletrofisiológico para avaliar bloqueio infra-hissiano, e que taquiarritmias ventriculares associadas devem ser excluídas por Holter, teste de esforço e até estudo eletrofisiológico; a resolução dos distúrbios de condução durante estimulação simpática ou exercício torna mais provável a etiologia vagal, enquanto pausas ventriculares >3 s ou frequência cardíaca de repouso <40 bpm por distúrbios de condução são raras em atletas recreativos. Nos casos sem doença cardíaca estrutural, a fase de descondicionamento de 2 meses é acompanhada de retomada de esportes de baixa-moderada intensidade se o defeito de condução AV se resolver; se os sintomas (tontura, pré-síncope/síncope, intolerância ao exercício) persistirem ou recorrerem, o implante de marcapasso pode ser indicado.

Sobre batimentos atriais prematuros (APBs): APBs infrequentes (<3/hora) são achado comum em atletas e na população geral; APBs frequentes (>30/hora) podem indicar maior risco de fibrilação atrial, AVC e morte na população geral e podem ser gatilho de FA em atletas de endurance. A participação em qualquer esporte, competitivo e recreativo, é permitida na ausência de doença cardíaca estrutural.