Recomendações para Participação em Atividade Física de Lazer e Esporte Competitivo em Pacientes com Arritmias Ventriculares e Canalopatias

Introdução

Trata-se de um posicionamento da Seção de Cardiologia do Esporte e Exercício da EAPC e da EHRA, ambas associações da Sociedade Europeia de Cardiologia. É a Parte 2 de uma série sobre participação esportiva em pacientes com arritmias; a Parte 1 tratou das arritmias supraventriculares. O documento saiu no Europace em 2021, com publicação online antecipada em 29 de junho de 2020.

Segundo dados citados na introdução, a morte súbita relacionada ao esporte em atletas tem prevalência estimada de 2,1 por 100.000 atletas-ano.

A avaliação de elegibilidade se apoia em três pontos: o risco prognóstico das arritmias durante a prática esportiva, o impacto dos sintomas no esporte e a possível progressão de problemas estruturais subjacentes por causa do esporte. Por convenção, considera-se de alta intensidade o exercício acima de 70% do consumo máximo de oxigênio individualizado (dinâmico) ou acima de 50% da contração voluntária máxima (estático). Na escala de percepção de esforço de Borg, um escore ≥15 também caracteriza alta intensidade.

Métodos

É um position statement de consenso, com recomendações reunidas em quadros de "consensus statement" ao longo do texto. Em vez da graduação habitual por classe e nível de evidência, cada recomendação recebe um símbolo de coração colorido: verde ("should do this" — deve fazer), amarelo ("may do this" — pode fazer) e vermelho ("do not do this" — não fazer). Para os batimentos ventriculares prematuros (BVP), os autores propõem separar os casos em "comum" (provavelmente benigno) e "incomum" (potencialmente maligno), conforme morfologia, resposta ao exercício, complexidade e achados clínicos. A investigação segue um fluxograma em etapas: história, exame físico e ECG de 12 derivações; monitorização de 24 h que inclua uma sessão de treino; teste ergométrico máximo e ecocardiografia; e ressonância magnética cardíaca com contraste, conforme o perfil dos BVP. Para a síndrome do QT longo, o texto reproduz a tabela de critérios diagnósticos com pontuação. A abordagem das doenças arritmogênicas hereditárias inclui avaliação em clínica de cardiogenética, com screening em cascata e genotipagem.

Resultados

Batimentos ventriculares prematuros (BVP)

Mais de 500 BVP/24 h é critério diagnóstico menor de cardiomiopatia arritmogênica. Atletas de elite com BVP frequentes (>2000/24 h) e TV não sustentada tiveram maior probabilidade de doença cardíaca subjacente do que os que tinham BVP raros e isolados (30% vs. 1,8%; P<0,001). Ainda assim, um número elevado de BVP, por si só, não aumenta o risco de eventos malignos. Focos ectópicos nas vias de saída do VD ou do VE, ou nos fascículos do ramo esquerdo, podem gerar BVP muito frequentes (>10.000/24 h), em geral isolados e sem substrato patológico. Já os BVP induzidos pelo exercício merecem atenção: em um estudo de ressonância, encontrou-se substrato miocárdico em 56% dos atletas com BVP induzidos pelo exercício, contra 21% dos que tinham arritmias suprimidas pelo exercício. As arritmias ventriculares induzidas com morfologia de bloqueio de ramo direito (BRD; RBBB) ou complexas foram os maiores preditores de RMC patológica (odds ratio = 5,3). O teste ergométrico não deve ser interrompido em 85% da frequência máxima teórica; convém levá-lo à exaustão para aumentar a sensibilidade. A ecocardiografia é o primeiro exame de imagem, e a RMC virou teste-chave mesmo quando o ecocardiograma é normal. BVP benignos e assintomáticos não precisam de tratamento se a doença cardíaca tiver sido excluída. Nos sintomáticos, podem-se considerar betabloqueadores (se permitidos) ou drogas classe 1, e a ablação do foco ectópico é a opção mais definitiva.

Em atletas sem cardiopatia estrutural, as morfologias de BVP se distribuem assim: predomina a origem infundibular/da via de saída do VD (BRE + eixo inferior; 68–73%), seguida da fascicular (BRD + eixo superior com QRS <130 ms; 15–21%) e da via de saída do VE (9%). De acordo com o quadro de consenso de BVP/TVNS, a presença de ≥2 BVP no ECG basal de 12 derivações indica investigação aprofundada. Em atletas de endurance de alto nível, com história familiar positiva de morte súbita prematura/cardiomiopatia, sintomas relevantes, alterações eletrocardiográficas associadas, morfologia incomum ou intervalo de acoplamento curto, ≥1 BVP já justifica essa investigação. Atletas com alta prevalência de BVP assintomáticos e sem cardiopatia estrutural devem ser reavaliados anualmente, em especial crianças e adolescentes, com liberação plena quando se exclui doença familiar/estrutural. Na Tabela 1, morte súbita ou cardiomiopatia prematura é a que ocorre antes dos 40 anos em homens e antes dos 50 anos em mulheres.

Taquicardia ventricular sustentada e fibrilação ventricular

A TV sustentada desqualifica o atleta para esportes competitivos, a menos que todos estes critérios se apliquem: ausência de morte súbita familiar, nenhum indício de patologia estrutural ou canalopatia, apresentação típica de TV idiopática focal ou fascicular e ausência de sintomas de comprometimento hemodinâmico durante a TV. A ablação por cateter da TV idiopática focal da via de saída do VD e da TV fascicular esquerda reentrante tem altas taxas de sucesso (80–95%). Em atletas com TV sustentada e doença estrutural ou canalopatias, o implante de CDI deve seguir as diretrizes de prevenção secundária de morte súbita. Na fibrilação ventricular/morte súbita reanimada, os atletas se qualificam para implante de CDI, a menos que seja possível tratar uma condição reversível. São causas reversíveis: FA com condução rápida por via acessória ablacionada com sucesso, desequilíbrio eletrolítico transitório, reações proarrítmicas medicamentosas, isquemia transitória sem infarto e miocardite aguda com normalização.

Atletas com TV monomórfica idiopática que passaram por ablação bem-sucedida ou por tratamento medicamentoso supressor, estão assintomáticos e não tiveram recorrência documentada (Holter, teste ergométrico ou EEF) durante 3 meses de seguimento podem retomar a atividade esportiva competitiva ou recreativa plena. Atletas sintomáticos com ≥2 morfologias distintas de TV, ou com TV suspeita de reentrada e exames de imagem negativos (incluindo RMC com contraste), devem fazer estudo eletrofisiológico (EEF) invasivo com mapeamento de voltagem unipolar e bipolar, para identificar substratos ocultos. Atletas com cardiopatia estrutural ou canalopatias e TV sustentada não devem participar de esportes competitivos nem de esportes recreativos intensos, independentemente da resposta aguda à ablação ou às drogas.

Entre as causas reversíveis de FV/morte súbita reanimada, o documento inclui ainda a isquemia transitória sem infarto por vasoconstrição coronariana induzida por cocaína; na isquemia transitória sem IAM, exige-se revascularização completa. Depois da resolução completa de uma miocardite aguda, o retorno ao esporte competitivo só pode ser considerado após 3 a 6 meses. Isso inclui a ausência de arritmias indutíveis ao teste de esforço ou ao EEF quando houver realce tardio residual na RMC. Quando não há garantia definitiva de que a causa transitória não vai se repetir, o esporte competitivo é contraindicado.

Avaliação genética

Diante da suspeita de doença arritmogênica hereditária, o paciente deve ser avaliado em clínica de cardiogenética, com screening em cascata. A genotipagem ajuda a confirmar o diagnóstico clínico no probando e permite identificar, antes dos sintomas, familiares afetados; as variantes são interpretadas em cinco classes de patogenicidade.