Introdução
A atividade física (AF) é definida como "qualquer movimento corporal produzido por músculos esqueléticos que resulta em gasto energético acima dos níveis de repouso (basais)" e engloba exercício, esporte e atividades da vida diária, ocupação, lazer e transporte ativo. O exercício é uma subcategoria da AF, "planejada, estruturada e repetitiva", que tem como objetivo final ou intermediário a melhora ou manutenção de uma ou mais dimensões da aptidão física. Neste manuscrito, o termo AF sempre inclui atividade física e exercício.
As intervenções de AF podem ser fornecidas ou realizadas individualmente ou em grupos, supervisionadas ou não supervisionadas, em estados agudos ou crônicos de saúde, mas devem sempre incluir técnicas de mudança comportamental (BCT) para promover a adesão de longo prazo.
A artrite inflamatória (AI), que neste documento abrange artrite reumatoide (AR) e espondiloartrite (EpA), e a osteoartrite (OA), aqui restrita à OA de quadril e joelho (HOA/KOA), são grandes causas de dor e incapacidade no mundo. Há evidência forte dos benefícios da AF sobre atividade da doença, atividades e participação; ainda assim, pessoas com doenças reumáticas e musculoesqueléticas são em geral menos ativas que controles saudáveis.
Possíveis razões incluem a relutância de profissionais de saúde e de pacientes em relação à AF, por medo de exacerbação ou dano articular pelo exercício. Além disso, recomendações de manejo clínico existentes, como as da EULAR para AR, EpA e HOA/KOA e as diretrizes do American College of Sports Medicine (ACSM), recomendam exercício e/ou AF, mas nenhuma é específica quanto ao tipo e à dosagem necessários, de modo que não estava claro como aplicá-las na prática clínica de rotina.
A OMS e o ACSM forneceram recomendações de AF internacionalmente aceitas para a população geral. A task force (TF) da EULAR foi criada para avaliar se essas recomendações de saúde pública são aplicáveis a pessoas com AI e OA, desenvolver recomendações baseadas em evidência sobre promoção e entrega de AF e formular agendas de educação e pesquisa. As recomendações destinam-se a profissionais de saúde, organizações de pacientes e formuladores de políticas.
Métodos
Foram seguidos os procedimentos operacionais padronizados da EULAR para desenvolvimento de recomendações, e o instrumento AGREE II foi usado para estruturar o manuscrito.
A TF multidisciplinar reuniu 22 especialistas europeus em AF (seis médicos, incluindo três reumatologistas, um deles especializado em doenças cardiovasculares, e um clínico geral; um cirurgião ortopédico; nove fisioterapeutas; um psicólogo; um terapeuta ocupacional; um profissional de enfermagem; e um cientista do movimento humano) e três representantes de pacientes, com participantes de 16 países reunidos duas vezes. Um grupo diretor (convenor KN, metodologista TVV, especialista JB, fellow AR) gerenciou o processo.
Na primeira reunião, foram esclarecidas as definições de exercício e AF (adotando-se o posicionamento do ACSM), definidos AR e EpA como condições predominantes de AI e HOA/KOA como as mais relevantes de OA, e formuladas 13 questões de pesquisa para guiar a revisão sistemática da literatura (SLR).
Foram conduzidas duas SLR no formato PICO: (1) sobre efetividade, segurança e viabilidade da AF e (2) sobre facilitadores e barreiras. A primeira buscou metanálises e revisões sistemáticas com ensaios clínicos randomizados (ECR) em PubMed/Medline, Cochrane Library, Embase, Web of Science, Emcare e PsycInfo até abril de 2017; a segunda, até julho de 2017, buscou em PubMed/Medline e Cochrane Library estudos qualitativos sobre facilitadores e barreiras. Foram elegíveis estudos com adultos (>18 anos) com AR/EpA/HOA/KOA cujas intervenções de AF atendessem às recomendações de saúde pública segundo os princípios do ACSM quanto a frequência, intensidade e duração.
O risco de viés foi avaliado com a ferramenta de risco de viés da Cochrane (viés de seleção, desempenho, detecção, atrito e relato) por dois avaliadores independentes, com terceira pessoa para divergências; a evidência foi categorizada pelos níveis de evidência de Oxford. Na segunda reunião, a TF elaborou os princípios abrangentes e as 10 recomendações por processo iterativo de discussão e consenso; depois, os membros votaram o nível de concordância (LoA) de forma independente e anônima em escala de 0 a 10 (0 = discordo totalmente; 10 = concordo totalmente), considerando LoA médio >8 como "alto".
Resultados
A busca rendeu 3471 referências, das quais 96 foram incluídas na SLR: quatro metanálises/revisões sistemáticas e 66 ECR sobre efeitos de intervenções de exercício, 11 ECR sobre intervenção de promoção de AF e 11 estudos qualitativos e revisões de literatura sobre barreiras e facilitadores. Os ECR incluídos foram publicados entre 1985 e 2017, e a maior parte da informação veio de estudos com risco de viés baixo (48%) ou incerto (39%).
A TF concordou com quatro princípios abrangentes e 10 recomendações. LoA alto foi alcançado em 9 das 10 recomendações, e duas recomendações foram graduadas com força de recomendação A; o LoA médio entre os membros variou de 9.8 a 8.8.
Os quatro princípios abrangentes são: (1) a AF faz parte de um conceito geral para otimizar a qualidade de vida relacionada à saúde; (2) a AF traz benefícios de saúde para pessoas com AR/EpA/HOA/KOA; (3) as recomendações gerais de AF, incluindo os quatro domínios (aptidão cardiorrespiratória, força muscular, flexibilidade e desempenho neuromotor), são aplicáveis (viáveis e seguras) a pessoas com AR/OA/EpA; (4) o planejamento da AF exige decisão compartilhada entre profissionais de saúde e pessoas com AR/EpA/HOA/KOA, levando em conta preferências, capacidades e recursos do paciente.
As recomendações gerais de AF de referência para a população (OMS/ACSM-AHA, tabela 1 do documento) incluem: adultos saudáveis de 18–65 anos devem realizar AF aeróbia de intensidade moderada por no mínimo 30 minutos em 5 dias/semana, ou vigorosa por no mínimo 20 minutos em 3 dias/semana; a atividade moderada pode ser acumulada em sessões de ≥10 minutos; todo adulto deve realizar atividades que mantenham ou aumentem força e resistência muscular ao menos 2 dias/semana; e exceder os mínimos pode trazer benefício adicional pela relação dose-resposta entre AF e saúde.
Para o domínio cardiorrespiratório, a tabela recomenda ≥5 dias/semana de exercício moderado, ≥3 dias/semana de vigoroso ou combinação em ≥3–5 dias/semana; intensidade moderada e/ou vigorosa para a maioria dos adultos, podendo a intensidade leve a moderada ser benéfica em pessoas descondicionadas; 30–60 min/dia (150 min/semana) de exercício moderado ou 20–60 min/dia (75 min/semana) de vigoroso, sendo que ≥20 min/dia (150 min/semana) já podem beneficiar sobretudo pessoas antes sedentárias; volume-alvo de ≥500–1000 MET min/semana e aumento de ≥2000 passos/dia até atingir ≥7000 passos/dia, sendo que volumes menores ainda podem beneficiar quem não alcança essas metas. O exercício pode ser feito em sessão única contínua ou em múltiplas sessões de ≥10 minutos; sessões de ≥10 minutos podem gerar adaptações favoráveis em pessoas muito descondicionadas, e o treinamento intervalado pode ser eficaz em adultos; recomenda-se progressão gradual do volume por ajuste de duração, frequência e/ou intensidade até a meta desejada.
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