Diretrizes Canadenses para Atividade Física Durante Toda a Gestação

Introdução

Trata-se de uma diretriz de prática clínica conjunta da SOGC e da CSEP (joint SOGC/CSEP Clinical Practice Guideline), elaborada por um Painel de Consenso de Diretrizes, revisada pelos comitês de Medicina Materno-Fetal e de Gestão de Diretrizes da SOGC e aprovada pelas diretorias das duas sociedades. O objetivo é oferecer recomendações baseadas em evidência sobre atividade física durante toda a gestação para promover a saúde materna, fetal e neonatal, dirigidas a gestantes, profissionais de atenção obstétrica e profissionais de exercício.

Embora diretrizes do mundo todo recomendem atividade física pré-natal para mulheres sem contraindicação, menos de 15% das gestantes atingem o mínimo de 150 min por semana de atividade de intensidade moderada durante a gravidez. A incerteza de gestantes e de profissionais sobre riscos de abortamento, restrição de crescimento, parto prematuro ou dano fetal funcionou como barreira, embora essas preocupações não tenham sido confirmadas pela pesquisa.

Nas últimas três décadas, as taxas de complicações da gravidez (diabetes mellitus gestacional, pré-eclâmpsia, hipertensão gestacional e macrossomia do recém-nascido) aumentaram de forma expressiva, provavelmente como consequência do aumento da obesidade materna, e a atividade física foi proposta como medida preventiva ou terapêutica para reduzir essas complicações.

Métodos

A diretriz foi desenvolvida conforme a estratégia metodológica do instrumento Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II (AGREE II). O Painel de Consenso reuniu pesquisadores da área de exercício pré-natal, especialistas em metodologia (AGREE II e GRADE, estatístico e bibliotecária), profissionais de exercício e representantes da CSEP, da SOGC, do College of Family Physicians of Canada, da Canadian Association of Midwives, da Canadian Academy of Sport and Exercise Medicine, do Exercise is Medicine Canada e de uma unidade de saúde pública. Antes da constituição do painel, 10 gestantes foram recrutadas por amostragem de conveniência para opinar sobre benefícios e danos percebidos e sobre os desfechos mais importantes para elas.

Na primeira reunião de consenso, o painel selecionou 37 desfechos relacionados à saúde materna, fetal e neonatal, sendo 20 classificados como "críticos" e 17 como "importantes" (Tabela 1), considerando o retorno das gestantes e a perspectiva dos profissionais de obstetrícia. O painel também identificou quatro subgrupos a priori considerados de maior risco de complicações da gravidez: mulheres previamente inativas, mulheres com diabetes mellitus gestacional, mulheres com sobrepeso ou obesidade e mulheres com mais de 35 anos.

Foram preparadas 12 revisões sistemáticas para descrever o efeito da atividade física sobre os desfechos críticos e importantes e o balanço entre benefícios e danos. A busca, criada por bibliotecária pesquisadora, cobriu MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Scopus, Web of Science Core Collection, CINAHL Plus, SPORTDiscus, ClinicalTrials.gov e Trip Database até 6 de janeiro de 2017; foram elegíveis estudos primários de qualquer desenho, exceto estudos de caso, em inglês, espanhol ou francês. Ao todo, 27 624 títulos e resumos foram triados e 675 estudos únicos foram incluídos; as recomendações basearam-se principalmente em um subconjunto de 104 ensaios randomizados só de exercício e 4 estudos de coorte.

A qualidade da evidência foi avaliada pelo método Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE), que classifica a força das recomendações como forte ou fraca conforme o balanço benefício-dano, a qualidade da evidência, a importância dos desfechos, o uso de recursos, o impacto em equidade, a viabilidade e a aceitabilidade. A segunda reunião de consenso ocorreu em outubro de 2017; em abril de 2018, gestantes e partes interessadas responderam a pesquisas em inglês e francês; e em maio de 2018 a minuta foi enviada às diretorias da CSEP e da SOGC antes da versão final.

Resultados

A diretriz apresenta seis recomendações numeradas, cada uma com força e qualidade de evidência graduadas. Recomendação 1: todas as mulheres sem contraindicação devem ser fisicamente ativas durante toda a gravidez (recomendação forte, evidência de qualidade moderada). Para subgrupos específicos: mulheres previamente inativas (recomendação forte, evidência de qualidade moderada); mulheres diagnosticadas com diabetes mellitus gestacional (recomendação fraca, evidência de baixa qualidade); e mulheres categorizadas como sobrepeso ou obesas, índice de massa corporal pré-gestacional ≥25 kg/m2 (recomendação forte, evidência de baixa qualidade).

Recomendação 2: as gestantes devem acumular pelo menos 150 min de atividade física de intensidade moderada por semana para obter benefícios de saúde clinicamente significativos e redução de complicações da gravidez (recomendação forte, evidência de qualidade moderada). Recomendação 3: a atividade deve ser acumulada em no mínimo 3 dias por semana, embora ser ativa todos os dias seja encorajado (recomendação forte, evidência de qualidade moderada). Recomendação 4: deve-se incorporar variedade de atividades aeróbicas e de treinamento resistido para maiores benefícios, e adicionar yoga e/ou alongamento leve também pode ser benéfico (recomendação forte, evidência de alta qualidade).