Diretrizes Australianas de Atividade Física para Gestantes

Introdução

O documento foi encomendado pelo governo australiano em 2018 para revisar e sintetizar evidências que informem o desenvolvimento de diretrizes práticas e seguras de atividade física para gestantes australianas. O objetivo é fornecer recomendações de melhor prática baseadas em evidências sobre atividade física/exercício durante a gravidez para mulheres australianas e para aqueles que prestam assistência à saúde durante a gravidez.

Dados do Australian Health Survey 2011–12 indicam que 47% das mulheres não gestantes de 18 a 45 anos realizam atividade física suficiente para atender ao mínimo recomendado de atividade física moderada a vigorosa (MVPA, pelo menos 150 minutos por semana), enquanto entre gestantes do mesmo grupo etário a prevalência de atendimento à diretriz de MVPA é estimada em 30%. O menor nível de atividade física durante a gravidez pode refletir medo de dano ao feto em desenvolvimento e falta de conhecimento entre mulheres e profissionais de saúde sobre benefícios e riscos da atividade física para mãe e bebê.

Diretrizes de atividade física ou exercício durante a gravidez já existem em vários países. Na Austrália há posicionamentos do Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists (RANZCOG) e da Sports Medicine Australia (SMA), além das Australian Clinical Practice Guidelines on Pregnancy Care, que também abordam considerações de estilo de vida, incluindo nutrição e atividade física.

Métodos

Foi utilizada uma abordagem em cinco etapas, envolvendo revisões críticas de tipo "umbrella" da evidência científica e adoção ou adaptação selecionada do texto de sete documentos de diretrizes e posicionamentos recentemente publicados. As buscas bibliográficas foram realizadas inicialmente em janeiro de 2019 para identificar diretrizes nacionais e posicionamentos de organizações profissionais publicados desde 2010. Foram localizadas oito fontes: as diretrizes nacionais de exercício na gravidez do Canadá (2018) e da Suíça (2018); recomendações e posicionamentos do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2015), do RANZCOG (2016) e da SMA (2016); a seção sobre exercício na gravidez do relatório de 2018 do US Physical Activity Guidelines Committee; a série de cinco artigos do grupo de especialistas do Comitê Olímpico Internacional (IOC); e uma atualização do recurso UpToDate. Dessas oito fontes, quatro foram selecionadas como "documentos-fonte-chave" por incluir revisões abrangentes da evidência publicadas em inglês desde 2015 (até fevereiro de 2019): o documento do ACOG de 2015, a série do IOC (2015–2017), o relatório científico do Physical Activity Guidelines Advisory Committee de 2018 e a diretriz canadense de atividade física na gravidez de 2018.

Vinte e sete elementos críticos de evidência foram identificados, abrangendo efeitos da atividade física/exercício durante a gravidez na mulher gestante, no desenvolvimento fetal e no parto, no período pós-parto, e os efeitos do tempo sedentário e da atividade física ocupacional nos desfechos de saúde maternos e infantis. A qualidade da evidência foi avaliada usando o sistema GRADE, com critérios descritos por Balshem et al, 2011: 'alta' indica boa evidência de ensaios randomizados de alta qualidade; 'moderada', evidência de ECRs de menor qualidade ou boas coortes; 'baixa', número limitado de estudos ou estudos de pior qualidade; e 'muito baixa', evidência insuficiente para conclusões firmes. A força de cada recomendação foi avaliada usando a orientação do National Health and Medical Research Council (NHMRC), inicialmente com categorias de A a D, depois fundidas em recomendação baseada em evidência (EBR: corpo de evidências confiável para orientar a prática), recomendação baseada em evidência qualificada (QEBR: confiável na maioria das situações) e recomendação baseada em consenso (formulada na ausência de evidência de qualidade).

Dos 27 elementos examinados, apenas três receberam classificação de qualidade "alta" (ganho de peso gestacional e prevenção de incontinência urinária, ambos durante e após a gravidez). A maioria dos elementos foi classificada como "moderada", com base em numerosas revisões sistemáticas e meta-análises de dados de ensaios randomizados e estudos de coorte, muitos dos quais incluíram ensaios de baixa qualidade. Não foi encontrada evidência de desfechos adversos em nenhuma das revisões, a maioria das quais incluiu dados de mulheres com gravidez normal.

O processo de revisão ocorreu em três etapas: a primeira, por 11 membros do International Advisory Group em setembro de 2019, na qual oito especialistas completaram a pesquisa e dois ofereceram feedback qualitativo por e-mail; a segunda, por um pequeno grupo de médicos informados em dezembro de 2019; e a terceira, por 16 indivíduos ou grupos de stakeholders nacionais, representantes de organizações profissionais e departamentos de saúde de estados e territórios, em dezembro de 2019 a janeiro de 2020. Após essas rodadas, as mudanças foram ainda revisadas por duas professoras de obstetrícia (Professors of Midwifery) em junho de 2020, para verificar se a linguagem era apropriada ao contexto de cuidado na gravidez.

Resultados

Declaração geral e as quatro diretrizes propostas

Declaração geral (overarching statement): A atividade física/exercício durante a gravidez e o período pós-parto é segura, tem benefícios para a saúde da mulher e do bebê não nascido, e reduz os riscos de algumas complicações relacionadas à gravidez. Classificação: recomendação baseada em evidência, grau A; o corpo de evidências pode ser confiável para orientar a prática. A declaração destina-se a assegurar mulheres com gestações saudáveis, e o próprio processo de revisão registrou que a evidência vale para gestações sem contraindicações (uncomplicated pregnancies).

Diretriz nº 1: Todas as mulheres sem contraindicações devem ser encorajadas a atender às Australian Physical Activity and Sedentary Behaviour Guidelines antes, durante e após a gravidez. Classificação: grau 'misto': A para atividade física, B para fortalecimento muscular geral e C para tempo sentada.

As Australian Physical Activity and Sedentary Behaviour Guidelines for Adults recomendam: qualquer atividade física é melhor que nenhuma; quem atualmente não faz nenhuma atividade deve começar com alguma e aumentar gradualmente até a quantidade recomendada; ser ativa na maioria, preferencialmente todos os dias da semana; acumular 150 a 300 minutos (2½ a 5 horas) de atividade de intensidade moderada ou 75 a 150 minutos (1¼ a 2½ horas) de atividade vigorosa, ou combinação equivalente de ambas, por semana; realizar atividades de fortalecimento muscular em pelo menos 2 dias por semana; minimizar o tempo em posição sentada prolongada; e interromper longos períodos sentada sempre que possível.

Diretriz nº 2: Modificações na atividade física/exercício podem ser necessárias para acomodar as mudanças físicas que ocorrem à medida que a gravidez avança. Se houver preocupações (incluindo sinais de alerta e contraindicações), as mulheres são aconselhadas a buscar orientação de um profissional de saúde qualificado. Classificação: recomendação baseada em consenso, formulada na ausência de evidência de qualidade. Essa diretriz apoia-se em julgamento clínico: uma revisão canadense recente concluiu haver evidência insuficiente para determinar se o exercício materno em decúbito dorsal é seguro ou deve ser evitado.

Diretriz nº 3: Todas as gestantes são aconselhadas a realizar exercícios do assoalho pélvico durante e após a gravidez. Classificação: recomendação baseada em evidência, grau A.

Diretriz nº 4: Os profissionais de saúde devem apoiar as mulheres a assumir um papel ativo na tomada de decisão compartilhada sobre sua atividade física/exercício durante e após a gravidez. Todos os profissionais de saúde que prestam cuidados durante a gravidez devem estar familiarizados com contraindicações, sinais e sintomas que sugerem que a atividade física/exercício deve ser modificada ou evitada. Classificação: recomendação baseada em consenso.

Público-alvo e preâmbulo

As diretrizes são aplicáveis a todas as mulheres australianas e aos profissionais de saúde que prestam cuidados durante a gravidez. Mulheres previamente inativas são encorajadas a participar de atividade física durante a gravidez, devendo começar devagar e progredir gradualmente em direção às diretrizes. Mulheres previamente ativas são encorajadas a continuar com suas atividades de acordo com as diretrizes. Desde que tenham uma gravidez sem contraindicações, mulheres previamente muito ativas, incluindo atletas que já excedem a quantidade de atividade física descrita nas diretrizes, podem continuar com seu programa, mas devem modificar suas atividades à medida que a gravidez avança, com orientação de um profissional de saúde informado. Para esse grupo, o documento ressalva que havia pouca evidência sobre a qual basear recomendações para o treinamento tipicamente de alta intensidade ou prolongado característico de atletas: a única revisão sistemática sobre atividade vigorosa (10 coortes e 5 ECRs) concluiu que o exercício vigoroso parece seguro no terceiro trimestre, mas que são necessárias mais pesquisas nos estágios iniciais da gravidez. Restrições à atividade vigorosa baseadas em manter a frequência cardíaca abaixo de 140 bpm e em limitar o exercício a blocos de 15 minutos foram retiradas da maioria das diretrizes mundiais, mas atletas são aconselhadas a consultar profissionais de saúde informados e a reavaliar as cargas de treinamento individualmente ao longo da gravidez. Mulheres com sobrepeso ou obesidade são encorajadas a atender às diretrizes. Mulheres com 35 anos ou mais também são encorajadas a atender às diretrizes, com orientação de um profissional de saúde informado.