Atividade Física e Exercício Durante Gravidez e Pós-parto

Introdução

O documento é o ACOG Committee Opinion No. 804, que substitui o Committee Opinion No. 650, de dezembro de 2015, e foi desenvolvido pelo Committee on Obstetric Practice com a assistência dos membros Meredith L. Birsner e Cynthia Gyamfi-Bannerman. Foi publicado no Obstetrics & Gynecology, volume 135, número 4, de abril de 2020 (páginas e178–e188), com publicação online em 26 de março de 2020.

A atividade física é definida no documento como qualquer movimento corporal produzido pela contração da musculatura esquelética, e o exercício como a atividade física planejada, estruturada e repetitiva destinada a melhorar um ou mais componentes da aptidão física. A inatividade física é o quarto principal fator de risco para mortalidade precoce no mundo, e a atividade física regular mantém e melhora a aptidão cardiorrespiratória, reduz o risco de obesidade e comorbidades associadas e resulta em maior longevidade.

A Organização Mundial da Saúde e o American College of Sports Medicine emitiram recomendações baseadas em evidência indicando que os efeitos benéficos do exercício na maioria dos adultos são indiscutíveis e que os benefícios superam de longe os riscos. A atualização de 2018 do Physical Activity Guidelines for Americans, do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos, reforça a recomendação de pelo menos 150 minutos de atividade aeróbica de intensidade moderada por semana durante a gestação e o puerpério, distribuídos ao longo da semana. Mulheres que já praticavam atividade aeróbica vigorosa ou eram fisicamente ativas antes da gravidez podem continuar essas atividades durante a gestação e o puerpério, sob acompanhamento de obstetra ou outro profissional de saúde obstétrico.

Segundo o parecer, a maioria das gestantes pode se exercitar: há poucas condições médicas maternas nas quais o exercício aeróbico é absolutamente contraindicado. Quando houver dúvidas sobre a segurança do exercício aeróbico na gestação, é aconselhada consulta com especialistas e subespecialistas pertinentes (por exemplo, obstetrícia e ginecologia, medicina materno-fetal, cardiologia, pneumologia), quando indicado; em mulheres com comorbidades obstétricas ou médicas, os regimes de exercício devem ser individualizados.

Métodos

Trata-se de um parecer de comitê (Committee Opinion) do American College of Obstetricians and Gynecologists, revisado para incorporar evidências recentes sobre benefícios e riscos da atividade física e do exercício na gestação e no puerpério. As recomendações são apresentadas em uma lista de marcadores na primeira página, sem graduação formal de classe ou nível de evidência; neste resumo, são reportadas como não graduadas. O documento apoia-se em ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas e metanálises e estudos de coorte citados ao longo do texto, além de três quadros (Box 1 a 3), três tabelas (mudanças cardiovasculares, escala de Borg, características de um regime seguro) e uma figura com limites provisionais de levantamento de peso no trabalho.

Resultados

Recomendações centrais do parecer

O documento recomenda que a atividade física e o exercício na gestação se associam a riscos mínimos e beneficiam a maioria das mulheres, embora adaptações na rotina possam ser necessárias pelas mudanças anatômicas e fisiológicas e pelas exigências fetais. Recomenda ainda que uma avaliação clínica criteriosa seja realizada antes de indicar um programa de exercícios, para garantir que não haja razão médica para evitá-lo; que gestantes sem complicações sejam encorajadas a praticar exercícios aeróbicos e de fortalecimento antes, durante e após a gravidez; e que obstetras e demais profissionais avaliem cuidadosamente mulheres com complicações médicas ou obstétricas antes de recomendar atividade física, sem prescrever restrição de atividade rotineiramente como tratamento para reduzir o parto prematuro. Por fim, o parecer aponta a necessidade de mais pesquisas sobre os efeitos do exercício em desfechos específicos da gestação, sobre métodos eficazes de aconselhamento comportamental e sobre tipo, frequência e intensidade ideais de exercício, assim como sobre atividade física ocupacional.

Mudanças anatômicas e fisiológicas

As mudanças mais marcantes da gestação são o ganho de peso e o deslocamento do centro de gravidade, que resulta em lordose progressiva; mais de 60% das gestantes apresentam lombalgia, e o fortalecimento da musculatura abdominal e dorsal pode minimizar esse risco. Volume sanguíneo, frequência cardíaca, volume sistólico e débito cardíaco aumentam normalmente na gestação, enquanto a resistência vascular sistêmica diminui; a Tabela 1 detalha essas variações por trimestre, no trabalho de parto e no puerpério, e deve ser compreendida para identificar intervenções precoces em mulheres com doença cardiovascular. Manter posição supina durante o exercício após 20 semanas de gestação pode reduzir o retorno venoso por compressão aortocaval pelo útero gravídico, levando a hipotensão.

Na gestação, a ventilação minuto aumenta até 50%, principalmente pelo aumento do volume corrente; pela redução fisiológica da reserva pulmonar, a capacidade de exercício anaeróbico fica prejudicada e a disponibilidade de oxigênio para exercício aeróbico fica aquém, e a alcalose respiratória fisiológica da gestação pode não compensar a acidose metabólica que se desenvolve no exercício extenuante. A regulação térmica depende de hidratação e condições ambientais: durante o exercício, a gestante deve manter-se bem hidratada, usar roupas folgadas e evitar calor e umidade elevados, sobretudo no primeiro trimestre. Embora a exposição a calor por banheiras de hidromassagem, saunas ou febre se associe a risco aumentado de defeitos do tubo neural, não se espera que o exercício eleve a temperatura central à faixa preocupante, e ao menos um estudo não encontrou associação entre exercício e defeitos do tubo neural. O treinamento aeróbico na gestação demonstrou aumentar a capacidade aeróbica em gestantes de peso normal e com sobrepeso.

Resposta fetal ao exercício materno

Os estudos demonstram aumentos mínimos a moderados da frequência cardíaca fetal, de 10–30 batimentos por minuto acima do basal durante ou após o exercício. Três metanálises concluíram que as diferenças de peso ao nascer foram mínimas ou nulas em gestantes que se exercitaram; contudo, mulheres que mantiveram exercício vigoroso no terceiro trimestre tiveram maior probabilidade de recém-nascidos 200–400 g mais leves que os controles, sem aumento do risco de restrição de crescimento fetal. Um estudo de coorte com avaliação de fluxo da artéria umbilical, frequência cardíaca fetal e perfil biofísico mostrou que 30 minutos de exercício extenuante no segundo trimestre foram bem tolerados por mulheres e fetos, ativos ou não. O documento ressalva que faltam dados de atletas que se exercitem além da definição aceita de “vigoroso” (até 85% da capacidade) e que pode existir um nível absoluto de intensidade ou duração que, se excedido, coloque o feto em risco, podendo ser justificada prescrição individualizada em atletas gestantes.

Benefícios do exercício na gestação

O Box 2 resume os benefícios: maior incidência de parto vaginal e menor incidência de ganho de peso gestacional excessivo, diabetes mellitus gestacional (DMG), distúrbios hipertensivos gestacionais (definidos como hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia), parto prematuro, parto cesáreo e menor peso ao nascer. O exercício aeróbico regular melhora ou mantém a aptidão física, e estudos observacionais mostraram redução de DMG (OR 0,103; IC 95%: 0,013–0,803), de parto cesáreo (RR 0,69; IC 95%: 0,42–0,82) e de parto vaginal operatório, além de menor tempo de recuperação pós-parto e papel na prevenção de transtornos depressivos no puerpério. Maior aptidão física autorrelatada e cardiorrespiratória associa-se a menos dor corporal, lombar e ciática e a menor incapacidade por dor.