Atletas Mestres com Achados Cardiovasculares Anormais: Parecer de Consenso

Introdução

O documento é uma declaração de consenso clínico (Clinical Consensus Statement) conjunta da European Association of Preventive Cardiology (EAPC) da ESC e do American College of Cardiology (ACC), publicada no Journal of the American College of Cardiology em 21 de julho de 2026, no volume 88, número 3, páginas 389–411, com DOI 10.1016/j.jacc.2026.03.025. A versão analisada é o manuscrito de autor disponibilizado em acesso público (HHS Public Access), disponível no PMC a partir de 20 de maio de 2026.

O exercício habitual melhora a saúde cardiovascular e reduz o risco de eventos cardiovasculares e mortalidade, e a relação entre dose de atividade física e benefício é curvilínea: as maiores reduções de risco ocorrem com pequenas quantidades de exercício, com benefícios adicionais em volumes maiores, o que contribuiu para a crença de que "mais exercício é melhor".

Atletas masters (Masters athletes) são definidos como indivíduos com 35 anos ou mais que realizam treinamento habitual para melhorar o condicionamento e participam regularmente de competições; seus hábitos de exercício excedem consistentemente as recomendações globais de atividade física e são motivados por metas de desempenho, não de saúde. Participantes de eventos organizados de endurance têm menor risco de mortalidade que seus pares da população geral, com reduções maiores entre corredores e ciclistas do que entre caminhantes de longa distância, o que sugere papel da intensidade. Ainda assim, alta aptidão cardiorrespiratória não exclui o desenvolvimento de fatores de risco e doença cardiovascular.

Evidências emergentes indicam que algumas anormalidades cardiovasculares são mais prevalentes em atletas masters do que em pares sedentários: arritmias atriais, calcificação coronariana, dilatação aórtica e aumento de realce tardio por gadolínio (LGE), indicativo de fibrose miocárdica. O problema é que as diretrizes atuais se baseiam quase exclusivamente em dados de pacientes sedentários sintomáticos, o que limita sua aplicabilidade a indivíduos altamente treinados e torna o manejo clínico muito variável, muitas vezes apoiado em estudos pequenos, monocêntricos e experiência anedótica.

O consenso organiza a abordagem diagnóstica, o manejo e o prognóstico em sete domínios: (i) fibrilação atrial, (ii) bradiarritmias, (iii) arritmias ventriculares, (iv) aterosclerose coronariana, (v) dilatação aórtica, (vi) fibrose miocárdica e (vii) cardiomiopatia arritmogênica induzida pelo exercício.

Métodos

O grupo de redação foi montado conforme a política de gênero da ESC e do ACC e com esforço para incluir pesquisadores em início de carreira. Equipes de quatro a cinco especialistas internacionais foram designadas para cada seção de conteúdo, com sessões online para discutir o material e chegar a consenso sobre as considerações apresentadas nas tabelas; a liderança (T.E., J.K., A.B. e G.C.) harmonizou seções e recomendações e redigiu o manuscrito, que circulou entre todos os coautores até se atingir consenso.

A força das considerações de manejo clínico segue a política da ESC para declarações de consenso clínico, resumida na Figura 2 do documento em três categorias: "Clinical advice" (há evidência ou concordância geral de que a medida é útil e apropriada, ou de que é danosa e inapropriada), "May be appropriate" (há evidência ou concordância geral de que a medida pode ser útil) e "Areas of uncertainty" (sem dados disponíveis, baseada apenas em opinião de especialistas).

O documento explicita desafios próprios da avaliação do atleta master (Figura 3): apresentação clínica diferente, resistência à farmacoterapia, disponibilidade de dados de dispositivos vestíveis e necessidade de decisão compartilhada.

Resultados

Considerações clínicas gerais

Atletas masters frequentemente se apresentam com queixa de redução da capacidade de exercício, isolada ou associada a sintomas comuns; a recomendação é quantificar essa redução usando o próprio atleta como referência, pois sua capacidade costuma exceder muito os valores da população geral. Quedas graduais ao longo de anos são compatíveis com envelhecimento; reduções súbitas não são e devem levantar suspeita de anormalidade subjacente.

Os atletas masters são com frequência resistentes ao início de tratamento farmacológico, pela crença de que o exercício dispensa medicação e por receio de efeitos sobre o desempenho, sobretudo com estatinas e agentes cronotrópicos negativos como betabloqueadores, embora a terapia medicamentosa associada a mudanças de estilo de vida seja muitas vezes necessária para hipertensão e dislipidemia. O uso crescente de dispositivos vestíveis comerciais faz com que o documento encoraje o clínico a desenvolver familiaridade básica com suas métricas (dados de frequência cardíaca de exercício, variabilidade da frequência cardíaca, carga aguda de treino). O uso de drogas para melhora de desempenho deve ser avaliado, pois pode explicar sintomas e exacerbar os achados cardiovasculares anormais. Por fim, há poucos dados primários para guiar intervenções, e as decisões devem incorporar decisão compartilhada (SDM), com explicação de riscos e benefícios e a opinião do clínico sobre o balanço risco-benefício de cada estratégia.

Fibrilação atrial (FA)

A FA é arritmia relacionada à idade, decorrente em parte de remodelamento atrial cardiomiópata de longa data. Atletas masters têm menor prevalência dos fatores de risco clássicos, mas maior prevalência e incidência de FA: entre esquiadores nórdicos masters, a prevalência é cerca do dobro da população geral comparável, em homens e mulheres (embora as taxas absolutas sejam menores em mulheres). Os hazard ratios ajustados estimados variam de 2,5 a 4, com risco crescente conforme duração e intensidade do exercício.

Os mecanismos hipotetizados incluem mudanças estruturais atriais (dilatação por sobrecarga de pressão e volume), autonômicas (maior tônus vagal em repouso e simpático no exercício), elétricas (retardo de condução com maior dispersão elétrica) e fibrose intersticial por inflamação de baixo grau prolongada. Um estudo recente mostrou risco quatro vezes maior de FA em ex-atletas de elite com escore de risco poligênico alto, embora a contribuição poligênica tenha sido semelhante entre atletas e não atletas (odds ratio 3,7 vs. 2,0).

Diante da maior prevalência, recomenda-se baixo limiar para investigação diagnóstica em sintomáticos como palpitações, sobretudo com escores CHA2DS2-VA elevados; a avaliação clínica da FA suspeita não difere da dos não atletas, mas as decisões devem considerar sintomas e qualidade de vida no contexto do desempenho esportivo (Tabela 1). O controle de frequência costuma ser ineficaz e mal tolerado (betabloqueadores, proibidos em certos esportes; bloqueadores de cálcio e digoxina); por isso o controle de ritmo é geralmente a opção preferida. A ablação por isolamento de veias pulmonares (PVI) emergiu como opção razoável de primeira linha também em atletas masters, com eficácia semelhante à de não atletas; complicações ainda ocorrem em 1% a 2% dos casos e podem impactar o desempenho. Um estudo retrospectivo não encontrou diferença significativa no teste ergométrico antes e depois da PVI, e outro, pequeno, mostrou melhora da capacidade de exercício após ablação em atletas muito sintomáticos; se reduzir o treino melhora o controle de ritmo permanece em investigação.

Pequenos estudos sugerem risco de AVC menor em atletas com FA, mas não há dados que sustentem algoritmos de anticoagulação específicos: a avaliação e a prevenção de AVC devem seguir escores validados como o CHA2DS2-VA. Para esportes com risco de trauma (colisão ou impacto corporal), é necessária SDM sobre a continuidade da participação. A oclusão do apêndice atrial esquerdo só é apropriada em atletas com contraindicação médica definitiva à anticoagulação (não há dados que apoiem seu uso apenas para evitar anticoagulante), devendo-se seguir o manejo orientado por diretriz.

Bradiarritmias

Bradiarritmias e bradicardia sinusal acentuada são frequentes em atletas masters de endurance: FC <40 bpm em repouso, bloqueio atrioventricular de primeiro grau e de segundo grau tipo I podem ocorrer em atletas saudáveis assintomáticos, por combinação de aumento vagal induzido pelo exercício e alterações moleculares de canais iônicos. A maioria apresenta resposta cronotrópica adequada ao exercício.

A investigação deve determinar se sintomas como tontura, pré-síncope, intolerância ao exercício ou fadiga se ligam a bradiarritmias significativas, com história, teste de esforço e monitorização ambulatorial do ritmo para avaliar a resposta cronotrópica. Incompetência cronotrópica é definida como frequência cardíaca significativamente menor que a prevista no esforço máximo, embora não existam limiares específicos para atletas masters; desconhece-se também se reduzir a atividade diminui a necessidade futura de marca-passo ou se marca-passo com resposta de frequência melhora a capacidade de exercício.

Estudos em esquiadores de fundo mostraram relação dose-resposta entre número de provas e risco de doença do nó sinusal ou bloqueio AV de terceiro grau; a incidência de longo prazo de bradicardia e de implante de marca-passo foi, respectivamente, 19% e 17% maior em esquiadores do sexo masculino que na população geral, sobretudo nos de melhor desempenho e nos que disputaram mais provas. Ainda assim, não há evidência que justifique seguimento de rotina de longo prazo nesses indivíduos na ausência de sintomas (Tabela 2).

Arritmias ventriculares

Arritmias ventriculares em atletas masters em geral não são achado normal do treinamento e podem ser o primeiro sinal de doença cardíaca subjacente. Extrassístoles ventriculares (EV, ou PVCs) assintomáticas são comuns: prevalências relatadas de 7% em finalistas de ultramaratona e de 34% entre atletas de meia-idade e idosos em teste de esforço pré-participação; no Holter, a prevalência não parece diferir da população geral. EV em atletas masters têm maior probabilidade de características de alto risco do que em jovens.