Avaliação Inicial e Manejo de Lesões Musculoesqueléticas Selecionadas

Introdução

O documento é o 23º título da série de consensos anuais do Team Physician Consensus Conference (TPCC), uma aliança de projeto anual de seis grandes associações profissionais, escrito para o médico de equipe em exercício. Lesões musculoesqueléticas ocorrem com frequência no esporte, durante prática, treinamento e competição, e sua avaliação e manejo são responsabilidades comuns do médico de equipe; o objetivo declarado é ajudar esse médico a melhorar o cuidado e o tratamento do atleta a partir do entendimento da avaliação inicial e do manejo de lesões selecionadas.

A avaliação inicial pode ocorrer à beira do campo, na sala de treinamento ou na primeira consulta de um atleta lesionado, e o foco do texto é essa etapa, não o tratamento subsequente nem a reabilitação. Os temas são organizados por mecanismo de lesão, apresentação clínica, avaliação (incluindo exame físico e imagem), opções de tratamento não cirúrgico, opções de tratamento cirúrgico (indicações, princípios e técnicas) e outras considerações, como modificação do risco de lesão.

O consenso foi elaborado por representantes de seis organizações: American Academy of Family Physicians, American Academy of Orthopaedic Surgeons, American College of Sports Medicine, American Medical Society for Sports Medicine, American Orthopaedic Society for Sports Medicine e American Osteopathic Academy of Sports Medicine. As palavras-chave do artigo apontam os temas centrais (luxação/subluxação do ombro, ombro incapacitado do arremessador (disabled throwing shoulder), lesão do ligamento cruzado anterior, entorse de tornozelo, isquiotibiais, dor inguinal, quadril e impacto femoroacetabular), e as lesões apofisárias do quadril e da região inguinal são tratadas em seção própria.

Métodos

O TPCC é conduzido pelo comitê de liderança em medicina do esporte clínico do American College of Sports Medicine há mais de duas décadas e foi criado para produzir recursos relevantes, oportunos e condensados para o médico de equipe que atua com atletas em todos os níveis de competição. Um comitê executivo de médicos de equipe clínicos e ortopedistas seleciona os temas, monta um roteiro a partir da experiência coletiva do grupo e lidera uma delegação de um a dois representantes de cada uma das seis organizações, escolhidos pela própria entidade com base na experiência como médico de equipe e na expertise no tema. Esses representantes fazem uma revisão da literatura baseada em evidências; o roteiro é revisado e modificado pelo comitê executivo e pelo painel de especialistas, que então formulam afirmações apoiadas na literatura e nas melhores práticas, formatadas como informação “essencial” e “desejável”.

As afirmações “essenciais” são informações que todo e qualquer médico de equipe deve compreender, enquanto as “desejáveis” são aquelas ideais, no cenário em que todos os recursos estão disponíveis. O artigo pretende oferecer recomendações gerais e não é prescritivo. O processo de elaboração durou de 12 a 14 meses, com reuniões presenciais de dois dias: uma do comitê executivo com consultores, para compor o rascunho, e outra com todos os representantes, em que o texto final é fechado e a redação exata é discutida e acordada. O consenso no TPCC foi obtido por concordância unânime, e os documentos finais são revisados e aprovados pelo conselho diretor das seis organizações participantes.

Resultados

Os resultados são apresentados por lesão, na mesma ordem do documento, e cada tópico se encerra com um quadro de afirmações classificadas como “essenciais” e “desejáveis” para o médico de equipe.

Ombro: luxação e subluxação

A instabilidade sintomática do ombro tem dois componentes possíveis: a luxação, com disarticulação completa do úmero e da glenóide, e a subluxação, com disarticulação incompleta do úmero em relação à glenóide; é caracterizada por direção (anterior, posterior, inferior ou multidirecional), tempo (aguda, crônica, recorrente) e etiologia (traumática, atraumática). Homens sofrem mais luxações que mulheres, futebol americano e basquete são os esportes de maior risco, e a taxa de recidiva é alta em populações específicas (idade jovem e esportes de colisão/contato), chegando a 92% em jovens atletas; a grande maioria das luxações traumáticas no esporte é anterior.

A luxação anterior (direção anterior e inferior) pode resultar de força traumática, como em esportes de contato/colisão, com o braço em flexão anterior, abdução e rotação externa e aplicação de força através do braço afetado, ou de queda sobre a mão estendida; na presença de instabilidade de base, a luxação pode ocorrer com força menor. A luxação posterior (direção posterior) pode decorrer de trauma ou de frouxidão de partes moles, com o braço em flexão anterior, adução e rotação interna, situação vista tipicamente no jogador de linha ofensivo do futebol americano, pela flexão anterior e rotação interna do ombro exigidas no bloqueio.

O quadro é de dor aguda e intensa, tipicamente muito reduzida com a redução da articulação; na luxação anterior o braço afetado costuma se apresentar em rotação externa e abdução, podendo haver parestesia e fraqueza no membro afetado, repleção da região axilar e proeminência do acrômio, e a amplitude de movimento está significativamente restrita. A apresentação clínica costuma ser menos pronunciada na subluxação.

Na avaliação de campo, a história costuma ser limitada, a determinação do mecanismo orienta o manejo inicial e é preciso procurar lesão concomitante (coluna cervical, plexo braquial, fratura); a imagem pré-redução não é essencial quando a redução é feita no campo, mas radiografias pós-redução devem ser obtidas no seguimento da primeira luxação. No exame à beira do campo avaliam-se pele, posição do braço, contorno do ombro, sinal do sulco e comparação com o ombro contralateral, além da amplitude de movimento; o estado neurovascular é avaliado com ênfase no nervo axilar e nos pulsos distais (o exame motor pode estar limitado pela dor e pela luxação), repetindo-se o exame neurovascular se houver redução.

Na consulta, a história deve registrar os eventos prévios de instabilidade, inclusive quando ocorreu a primeira luxação, e as expectativas, metas e cronograma do atleta para o retorno ao esporte. O exame inclui função do manguito rotador, especialmente o subescapular, testes provocativos com cautela (apreensão/redução, load and shift, gaveta anterior e posterior) e escore de Beighton para afastar instabilidade multidirecional e frouxidão ligamentar generalizada, incluindo o sinal do sulco. A radiografia pós-redução deve ser obtida após toda primeira luxação, com no mínimo duas incidências, uma verdadeira ântero-posterior e uma axilar ou equivalente; luxações posteriores costumam passar despercebidas na radiografia simples. Ressonância magnética e tomografia não são usadas rotineiramente após a primeira luxação, mas podem ser consideradas nas recorrentes. O contraste artrográfico aumenta a visualização de patologia em cenário não agudo, a tomografia é útil quando há suspeita de fratura da glenóide (como a fratura de Bankart) e para avaliar morfologia e perda óssea, e a ultrassonografia é tecnologia emergente; na maioria dos casos a imagem deve ser confirmatória, não exclusivamente diagnóstica.

No campo, a tentativa de redução por qualquer um dos métodos reconhecidos é tratamento de primeira linha, e o sucesso é facilitado pela tentativa precoce, antes do espasmo muscular; a avaliação neurovascular é essencial antes de qualquer tentativa e após a redução bem-sucedida. Se a decisão for não reduzir no campo, ou se as tentativas falharem, o ombro deve ser imobilizado com encaminhamento imediato ao pronto-socorro; uma vez reduzido, imobiliza-se o ombro, institui-se analgesia e programa-se o seguimento. O retorno ao esporte no mesmo dia pode ser considerado em atletas com luxações recorrentes (redução fácil, pouca ou nenhuma dor, amplitude completa e força protetora), e radiografias pós-redução devem sempre ser obtidas após a primeira luxação.

No consultório, o tratamento depende das características da luxação (aguda versus crônica, traumática versus atraumática, luxação versus subluxação, primeira versus recorrente), da idade, do sexo, do nível de atividade e do cronograma esportivo. Usa-se tipoia para conforto e controle da dor com intenção de progredir para fisioterapia (a evidência atual não sustenta uma duração específica do uso da tipoia), além de paracetamol e anti-inflamatórios não esteroidais em dose baixa e por curto prazo, com opioides usados com parcimônia, se tanto. A fisioterapia inclui amplitude articular, controle escapular, força do manguito e condicionamento específico do esporte. Atletas com luxações recorrentes podem ou não usar imobilização e podem seguir um programa acelerado, e órteses podem ser consideradas no tratamento inicial conforme o cronograma de retorno.

O tratamento cirúrgico também depende das características da luxação, da idade, do nível de atividade e do cronograma. A cirurgia após uma primeira luxação anterior ou posterior traumática pode frequentemente reduzir o risco de nova luxação e melhorar os desfechos, e o reparo de Bankart artroscópico ou aberto é o procedimento mais usado para reparo de partes moles após a primeira luxação ântero-posterior. Em apresentações específicas (luxações recorrentes, ombro cronicamente luxado, perda óssea glenoide significativa) outros procedimentos podem ser necessários.

O quadro do ombro lista como essencial que o médico de equipe identifique e diagnostique com precisão as luxações, procure lesão concomitante, entenda que radiografias devem ser obtidas após a redução de uma primeira luxação, estabeleça um protocolo de redução no campo/sala de treinamento e/ou encaminhamento ao pronto-socorro como parte do plano de ação de emergência e identifique os critérios de encaminhamento. Como desejável, que conheça e execute métodos reconhecidos de redução, entenda e aplique as indicações de tratamento não cirúrgico e cirúrgico, identifique fatores de risco conhecidos de luxação e subluxação, compreenda indicações e interpretação da imagem avançada e eduque a rede de cuidado atlético sobre a instabilidade do ombro no esporte do atleta, estabelecendo um programa para reduzir o risco de recidiva com intervenção médica precoce.

Ombro incapacitado do arremessador (disabled throwing shoulder, DTS)

O movimento do ombro no arremesso acima da cabeça é uma atividade complexa, com contribuições de toda a cadeia cinética; os problemas podem se apresentar tanto como queda de desempenho quanto como lesão, e a lesão anatômica pode incluir lesão labral, do manguito rotador e do bíceps, impacto interno ou externo e instabilidade glenoumeral. Os sinais e sintomas associados ao ombro do arremessador lesionado têm sido encontrados em associação com déficits da cadeia cinética, incluindo lesão anatômica local e à distância, alterações da função muscular e alterações da mecânica do movimento.

Múltiplos déficits da cadeia cinética contribuem para o mecanismo: déficits de quadril e core (fraqueza da musculatura do quadril, passada encurtada, rigidez e fraqueza da rotação do tronco), discinesia escapular com protração e perda de controle da borda medial inferior, impacto interno glenoumeral criado pela protração escapular e pela translação posterior do úmero, lesão do manguito, fraqueza excêntrica e de resistência do manguito, déficits de rotação interna e externa do ombro e carga externa excessiva (jogar com dor, múltiplos times, volume de arremessos ou mudanças de carga). Entre os fatores associados figuram ainda tensão do bíceps, lesão prévia do ombro ou da cadeia cinética e especialização esportiva precoce.

O atleta pode se apresentar com queda de desempenho e/ou dor após um evento agudo ou sobrecarga crônica, e sinais concomitantes podem incluir fraqueza do membro superior, dormência e alterações de cor ou temperatura da pele por comprometimento vascular, incluindo trombose. A avaliação no consultório pergunta sobre queda de desempenho (perda de localização ou de velocidade do arremesso), localização e momento da dor, sintomas articulares (clique, travamento, estalo, “aperto”, “deslizamento”), fadiga do membro ou geral e mudança nos fatores de carga: intensidade, frequência, condicionamento, entradas arremessadas, arremessos feitos. A contagem de arremessos pode subestimar o volume real, pois aquecimento e desaquecimento não são rotineiramente contados.

O exame localiza sintomas à palpação e durante o movimento do membro, mede amplitude ativa e passiva (rotação interna e externa com a escápula estabilizada) comparando com o lado contralateral, usa testes provocativos reconhecidos (testes labrais como O'Brien, M-DLS e jerk, instabilidade e impacto) e triagem da cadeia cinética (estabilidade unipodal, amplitude do quadril, rotação do tronco, comprimento da passada). Radiografias devem ser obtidas rotineiramente, com as incidências AP em rotação interna, AP em rotação externa, axilar e Y; o uso de ressonância magnética ou artrorressonância e de outras modalidades avançadas (ultrassom, tomografia, Doppler) deve ser ditado pela apresentação clínica, pelo exame físico e pelos achados radiográficos, e na maioria dos casos a imagem é confirmatória, não exclusivamente diagnóstica.

O tratamento não cirúrgico é a via preferida de tratamento inicial na maioria dos casos de DTS, com indicações, metas de reabilitação e prazos definidos: manejo da carga (suspender ou reduzir arremessos, modificar treino e condicionamento, não atuar em múltiplos times), fisioterapia para corrigir déficits e atingir metas (amplitude, força, escápula, cadeia cinética), reavaliação habitualmente após 3 a 6 semanas de tratamento, paracetamol e anti-inflamatórios não esteroidais em dose baixa e curto prazo conforme necessário para o controle da dor, e terapias injetáveis como adjuvantes conforme a apresentação. A cirurgia pode ser indicada na falha do tratamento não cirúrgico completo e na presença de achados específicos ao exame com imagem confirmatória, devendo abordar toda a patologia do ombro (labral superior, posterior e anterior, manguito, bíceps) e ser seguida de reabilitação pós-operatória completa. Para modificar risco entram manejo de carga (fadiga, contagem de arremessos, recuperação, treino e condicionamento), programas completos de mecânica de arremesso, condicionamento da cadeia cinética, com triagem na temporada para reconhecimento precoce, e cautela com programas de bolas lastradas e de aumento de velocidade, ambos associados a maior risco de lesão.

Para o DTS, é essencial entender que ele pode se apresentar como queda de desempenho ou como lesão, que é complexo e tem múltiplos fatores causais a serem abordados (cadeia cinética, carga de trabalho), e que o tratamento não cirúrgico é a via preferida na maioria dos casos; é desejável realizar exame físico completo da cadeia cinética e do ombro, entender as indicações e a interpretação da imagem, manejar a carga e corrigir os déficits da cadeia como estratégia de tratamento, reconhecer as indicações clínicas de cirurgia e trabalhar com a rede de cuidado atlético para desenvolver, implementar e supervisionar um programa não cirúrgico completo.

Cotovelo: lesão do ligamento colateral ulnar (UCL)

O ligamento colateral ulnar (UCL) do cotovelo é o estabilizador mais importante contra o estresse em valgo; suas lesões são muito comuns em atletas de arremesso e acima da cabeça, com incidência crescente entre jovens, e ocorrem tipicamente em esportes com atividades repetidas acima da cabeça, como beisebol, dardo e tênis. A ruptura pode resultar de um único evento traumático ou de falha por sobrecarga com cargas suprafisiológicas, e a apresentação pode ser aguda ou crônica.

Lesões traumáticas agudas costumam decorrer de queda sobre o braço estendido, levando a falha aguda do UCL sob carga em valgo ou a luxação completa do cotovelo; lesões agudas sobre crônicas ocorrem quando o atleta continua competindo apesar de um pródromo de dor que indicava patologia preexistente ou enfraquecimento ligamentar, culminando em estalo e ruptura completa. Em arremessadores, múltiplos déficits da cadeia cinética são fatores associados que podem contribuir para o mecanismo. O sintoma mais comum é dor na face medial do cotovelo, logo distal ao epicôndilo, pior durante o arremesso e atividades acima da cabeça, podendo haver parestesia ou travamento associados; o início pode ser gradual ou ligado a um evento único com sensação de estalo ou ruptura, e o atleta pode apresentar queda de desempenho afetando potência, velocidade, precisão ou resistência.