Diretrizes ESC 2020 sobre Cardiologia do Esporte e Exercício em Pacientes com Doença Cardiovascular

Introdução

Estas são as primeiras diretrizes da ESC dedicadas ao exercício e à participação esportiva em indivíduos com doença cardiovascular (DCV), expandindo recomendações anteriores voltadas a atletas de alto rendimento para toda a população que se exercita, incluindo esportistas recreacionais com maior prevalência de fatores de risco e DCV estabelecida. A atividade física regular é componente importante da terapia da maioria das DCVs e associa-se à redução da mortalidade cardiovascular e geral, mas o exercício intenso pode paradoxalmente funcionar como gatilho de arritmias ventriculares em presença de cardiopatia subjacente. A morte súbita cardíaca (MSC) é a principal causa de mortalidade relacionada a esporte e exercício em atletas, e o rastreamento pré-participação é universalmente apoiado pelas grandes sociedades médicas, embora o melhor método de triagem em atletas jovens (<35 anos) permaneça controverso e os dados em atletas masters (≥35 anos) sejam limitados.

Métodos

O documento segue o formato padrão das diretrizes ESC, com classes de recomendação I ('is recommended or is indicated'), IIa ('should be considered'), IIb ('may be considered') e III ('is not recommended'), e níveis de evidência A (múltiplos ensaios randomizados ou metanálises), B (um único ensaio randomizado ou grandes estudos não randomizados) e C (consenso de especialistas e/ou pequenos estudos, estudos retrospectivos, registros). A estratificação de risco cardiovascular utiliza o escore SCORE, que estima o risco de DCV fatal em 10 anos a partir de idade, sexo, tabagismo, pressão arterial sistólica e colesterol total; para converter em risco total (fatal + não fatal), multiplica-se por 3 em homens e 4 em mulheres (multiplicadores um pouco menores em idosos); o escore se aplica a pessoas sem DCV manifesta, diabetes (tipos 1 e 2), doença renal crônica, hipercolesterolemia familiar ou fatores de risco isolados muito elevados. A prescrição de exercício segue o conceito FITT (frequência, intensidade, tempo e tipo); a intensidade relativa é expressa como fração da potência máxima, percentual do VO2max, da FC máxima medida ou da reserva de FC (fórmula de Karvonen), e pode ser monitorada pela escala de Borg (12-14 na escala 6-20) ou pelo 'talk test'.

Resultados

Epidemiologia e definições

A incidência anual de parada cardíaca súbita aceita de modo geral é de aproximadamente 1 em 80.000 em atletas de ensino médio e 1 em 50 000 em atletas universitários; jogadores de basquete apresentaram risco de 1 em 5.300, e homens, negros e praticantes de basquete (EUA) e futebol (Europa) são grupos de maior risco. Mais de 50% dos pacientes que sofrem infarto agudo do miocárdio e parada cardíaca não têm sintomas prévios nem história conhecida de DAC; a morte súbita inexplicada com autópsia negativa responde por até 44% dos casos presumidos de MSC conforme a população estudada. Nas cardiomiopatias, o diagnóstico de cardiomiopatia hipertrófica (CMH) baseia-se em espessura parietal diastólica ≥15 mm (ou ≥13 mm com história familiar ou teste genético positivo); a cardiomiopatia arritmogênica (CA) é tratada como termo abrangente, embora a maior parte da literatura derive de coortes de CAVD clássica. O prolapso da valva mitral tem prevalência de 1-2,4% e a valva aórtica bicúspide de 1-2%, com risco relativo de dissecção aórtica oito vezes maior que na valva tricúspide. A doença cardíaca congênita (DCC) tem prevalência de 8-9 por 1.000 nascidos vivos; cerca de 1 em 150 adultos tem cardiopatia congênita, e a MSC na DCC é rara (<0,1% ao ano), com apenas 8% das mortes durante exercício.

Nas diferenças entre sexos (Seção 8): mulheres constituíram 45% dos atletas na Olimpíada do Rio 2016; a razão homem:mulher na incidência de MSC em jovens atletas competitivos varia de 3:1 a 10:1, e em atletas recreacionais mais velhos as mortes em homens são 20 vezes maiores que em mulheres; no registro italiano de 650 MSCs, 7% foram atribuídas ao PVM, sendo a maioria (60%) mulheres; o sexo feminino é fator de risco independente para eventos cardíacos no SQTL, e o documento recomenda cautela particular ao aconselhar esportes competitivos em mulheres com diagnóstico provável ou definitivo de SQTL.

Avaliação pré-participação e perfis de risco

Indivíduos habitualmente ativos e de risco baixo ou moderado não devem ter restrições ao exercício, incluindo esportes competitivos; sedentários e/ou de risco alto ou muito alto podem iniciar exercício de baixa intensidade sem avaliação adicional, mas, se planejam exercício de alta intensidade, devem fazer exame físico, ECG de 12 derivações e teste ergométrico. Para indivíduos saudáveis >35 anos: participação em todos os esportes recreacionais em risco CV baixo-moderado sem avaliação adicional (IIa C); rastreamento com história familiar, sintomas, exame físico e ECG de repouso para atletas competitivos (IIa C); avaliação clínica com teste ergométrico máximo em sedentários e indivíduos de alto/muito alto risco que pretendem exercício intensivo ou competição (IIa C); e, em selecionados sem DAC conhecida, de risco muito alto (SCORE >10%, história familiar forte ou hipercolesterolemia familiar), que desejam exercício de alta ou muito alta intensidade, avaliação de risco com teste funcional de imagem, CCTA ou ultrassom de carótida/femoral (IIb B). O teste ergométrico tem sensibilidade limitada para DAC obstrutiva leve-moderada e não há evidência para imagem cardíaca rotineira no rastreamento de assintomáticos >35 anos com teste normal.

Recomendações gerais adicionais: progressão gradual para 300 min/semana de intensidade moderada ou 150 min/semana vigorosa, ou combinação equivalente, para benefícios adicionais em adultos saudáveis (I A) e avaliação e aconselhamento regulares para promover adesão e aumento de volume ao longo do tempo (I B).

Fatores de risco, envelhecimento

Obesidade é definida por IMC >30 kg/m2 ou circunferência abdominal >94 cm (homens) ou >80 cm (mulheres) — critérios de circunferência válidos para europeus caucasianos; divergência interna do documento: a prosa da p.18 usa IMC >30 kg/m² e o quadro-resumo usa ≥30 kg/m² —; recomenda-se ≥150 min/semana de exercício de endurance moderado combinado a três sessões semanais de resistência. Hipertensão é definida por PAS ≥140 e/ou PAD ≥90 mmHg; com PA não controlada, recomenda-se restrição temporária de esportes competitivos, exceto possivelmente esportes de habilidade. Em obesos, hipertensos controlados e diabéticos, treinamento resistido ≥3 vezes/semana somado a exercício aeróbio moderado ou vigoroso (≥30 min, 5-7 dias/semana) é recomendado (I A); exercício resistido de alta intensidade não é recomendado em hipertensos controlados mas de alto risco e/ou com dano de órgão-alvo (III C) e exercício de alta intensidade não é recomendado com PAS >160 mmHg não controlada (III C). Idosos são definidos como >65 anos: em idosos aptos e sem condições que limitem a mobilidade, 150 min/semana de aeróbio moderado (I A), treino de força/equilíbrio ≥2 dias/semana em risco de quedas (I B), avaliação clínica com teste máximo antes de atividade de alta intensidade em sedentários (IIa C) e possível manutenção de atividade de alta/muito alta intensidade, inclusive competitiva, em atletas idosos (master athletes) assintomáticos de risco CV baixo ou moderado (IIb C). Na dislipidemia, a atividade física reduz os triglicerídeos séricos em até 50%, aumenta o colesterol HDL em 5-10% e pode reduzir o LDL em até 5%; ainda assim, exercício regular raramente normaliza o LDL em hipercolesterolemia familiar e as diretrizes farmacológicas devem ser seguidas rigorosamente; mialgias associadas a estatina podem exigir pausa, re-desafio, esquema em dias alternados ou ezetimiba/inibidores de PCSK-9, e rabdomiólise por estatina impõe troca do agente hipolipemiante. No diabetes, os efeitos na sensibilidade insulínica muscular surgem já com volume relativamente baixo de exercício (~400 kcal/semana) em adultos previamente sedentários; o diabetes é causa de disfunção microvascular coronariana, associada a menor capacidade de exercício e desfechos adversos; grandes ensaios randomizados confirmaram o benefício do exercício no controle glicêmico e nos fatores de risco, sem tradução em melhora significativa de sobrevida; e todos os diabéticos devem conhecer os sintomas de alerta, com atenção a desconforto torácico ou dispneia incomum durante o exercício como possível indicativo de DAC e risco de hipoglicemia com ingesta calórica inadequada.

Doença arterial coronariana

A DAC aterosclerótica é a causa predominante de eventos relacionados ao exercício, incluindo SCA, IAM e parada cardíaca; o esforço vigoroso aumenta transientemente o risco de IAM e MSC, mas os benefícios do exercício regular superam amplamente o risco, mesmo na síndrome coronariana crônica (CCS). Exercício de endurance de alta intensidade prolongado associa-se a maior cálcio coronariano e placas, sem aumento de mortalidade em médio prazo. Em CCS assintomática sem isquemia induzível, participação em todos os tipos de exercício, inclusive competitivo, deve ser considerada individualmente (IIa C). Na CCS estabelecida: estratificação de risco antes do exercício (I C), seguimento regular (I B), esportes competitivos/recreacionais em baixo risco (IIa C), exercício recreacional abaixo do limiar anginoso/isquêmico em alto risco (IIb C) e proibição de competição em alto risco ou isquemia residual, com a exceção de esportes de habilidade individualmente recomendados (III C). Reabilitação cardíaca baseada em exercício é recomendada a todos com DAC para reduzir mortalidade cardíaca e reinternação (I A), por 8-12 semanas após o evento; cada semana de atraso exige um mês adicional de exercício para o mesmo benefício. O quadro formal da CCS completa-se com: indivíduos de alto risco de evento adverso devem ser manejados conforme as diretrizes vigentes de CCS (I C); no período inicial, suporte motivacional e psicológico e recomendações individualizadas de progressão de intensidade devem ser considerados (IIa B); e todas as atividades esportivas, em intensidade individualmente adaptada, devem ser consideradas na CCS de baixo risco (IIa C).

Após SCA/ICP, devem ser evitados esportes com colisão corporal em indivíduos sob dupla antiagregação plaquetária, sobretudo quando associada a anticoagulante oral, pelo risco de hemorragia. Na origem anômala de artéria coronária (AOCA): avaliação com imagem e teste de isquemia (IIa C); competição possível em ausência de trajeto interarterial/orifício em fenda/curso intramural e sem isquemia induzível (IIb C); retorno a todos os esportes ≥3 meses após correção cirúrgica se assintomático e teste normal (IIb C); esportes competitivos de moderada/alta demanda não recomendados com decolagem angulada ou curso entre grandes vasos em indivíduos <40 anos (III C); o documento não formula recomendações para AOCA em >40 anos pela escassez de estudos, considerando razoável apenas exercício recreacional moderado, com cautela para esforço vigoroso. Na ponte miocárdica: esportes competitivos e recreacionais em assintomáticos sem isquemia ou arritmia ventricular induzível (IIa C); competição não recomendada com isquemia persistente ou arritmias complexas (III C). Na isquemia sem DAC obstrutiva (INOCA), entidade sub-reconhecida associada a maior risco de eventos adversos, RMC e PET de estresse detectam reserva de fluxo coronariano anormal e sugerem disfunção microvascular; não há tratamento estabelecido e o painel sugere seguir as mesmas recomendações da CCS estabelecida.

Insuficiência cardíaca e transplante

Em IC crônica, recomenda-se otimização prévia dos fatores de risco e da terapia, incluindo dispositivos (I C); esportes de potência e endurance de alta intensidade não são recomendados na ICFEr independentemente dos sintomas (III C); esportes recreacionais de habilidade de baixa intensidade podem ser considerados em HFrEF estável e otimamente tratada (IIb C). O quadro formal de prescrição na ICFEr/ICFEmr recomenda: discussão regular sobre participação esportiva e prescrição individualizada de exercício a todos com IC (I A); reabilitação cardíaca baseada em exercício a todos os estáveis, para melhorar capacidade de exercício e qualidade de vida e reduzir reinternação (I A); reavaliação clínica quando intensidade e duração do exercício forem aumentadas (IIa C); inclusão precoce de suporte motivacional/psicológico e recomendações individualizadas de progressão (IIa C); esportes recreacionais de baixa a moderada intensidade (IIb C); e treinamento intervalado de alta intensidade (HIIT) em pacientes de baixo risco que desejam retornar a esportes aeróbicos/endurance de alta intensidade (IIb C). Na participação esportiva: indivíduos com IC de baixo risco — avaliação completa, exclusão de contraindicações, estáveis por ≥4 semanas, tratamento otimizado e NYHA I — devem ser considerados para esporte (IIa C); na ICFEmr estável, assintomática e otimamente tratada, esportes recreacionais não competitivos de baixa-moderada intensidade (habilidade, potência, misto ou endurance) podem ser considerados (IIb C), e esportes recreacionais de alta intensidade, adaptados à capacidade do indivíduo, podem ser considerados em selecionados com capacidade de exercício acima da média para a idade (IIb C); na ICFEp estável sem anormalidades ao teste ergométrico máximo, esportes competitivos podem ser considerados (IIb C).