Quanto É Demais? Carga no Esporte e Risco de Lesão — Consenso do COI

Introdução

Atletas em esportes de elite são expostos a altas cargas de treino e a calendários de competição cada vez mais saturados. Evidências crescentes indicam que a gestão inadequada da carga é um fator de risco importante para lesão. O Comitê Olímpico Internacional reuniu um grupo de especialistas para revisar a evidência científica sobre a relação entre carga (incluindo mudanças rápidas em carga de treino e competição, congestionamento de calendários, carga psicológica e viagem) e desfechos de saúde no esporte. O esporte evoluiu de uma atividade para entretenimento e lazer para uma indústria competitiva e profissionalizada. Para atender às demandas comerciais, os calendários de eventos tornaram-se mais longos e congestionados, com novos eventos single-sport e multi-sport adicionados ao ano. Atletas de elite e em desenvolvimento enfrentam pressões crescentes para se manterem competitivos, buscando melhorias marginais através principalmente de seus regimes de treinamento. Princípio fundamental da teoria do treino é usar o processo de adaptação biológica para aumentar a aptidão e melhorar subsequentemente o desempenho. Atletas de elite empurram seu volume e intensidade de treinamento aos limites para maximizar a melhoria do desempenho. Profissionais da saúde que cuidam de atletas de elite estão preocupados que cargas de treinamento mal gerenciadas, combinadas com calendários de competição cada vez mais saturados, possam danificar a saúde dos atletas. Foi sugerido há quase três décadas que o equilíbrio entre carga externa e capacidade dos tecidos tem um papel causal significativo em lesão. Apesar de a etiologia da lesão em esportes ser multifatorial e envolver fatores de risco extrínsecos e intrínsecos, evidências emergiram de que a gestão da carga é um fator de risco importante para lesão. Respeito insuficiente do equilíbrio entre carregamento e recuperação pode levar a fadiga prolongada e respostas anormais de treinamento (maladaptação) e aumento do risco de lesão e doença.

Modelo Contínuo de Bem-estar

A relação entre carga e saúde é considerada um contínuo de bem-estar, com carga e recuperação como agentes mutuamente antagônicos. Cargas do esporte e não-esporte impõem estresse nos atletas, alterando seu bem-estar físico e psicológico ao longo de um contínuo que progride desde homeostase através dos estágios de fadiga aguda, overreaching funcional e não-funcional, síndrome de overtraining, dano tecidual subclínico, sintomas clínicos, lesão com perda de tempo ou doença e, com carregamento continuado, potencialmente morte (embora a morte em esporte seja rara e tipicamente acoplada a doença subjacente, como doença cardíaca estrutural subjacente desencadeando arritmia fatal). Para atletas, a deterioração (clínica e de desempenho) ao longo do contínuo usualmente para na lesão com perda de tempo ou doença; nesse ponto, o atleta é forçado a cessar carregamento adicional. Essas etapas biológicas formam um contínuo e é difícil separar claramente seus limites. Por exemplo, o início do dano tecidual subclínico, sintomas e lesão podem ocorrer cedo ou tardiamente no contínuo. Com recuperação adequada após carregamento, entretanto, o processo é revertido, tecidos são remodelados e homeostase é restaurada em um nível mais alto de aptidão e com potencial de desempenho aprimorado.

Conceito Chave: Maladaptação à Carga

Um conceito chave a apreciar para aqueles responsáveis por gerenciar a carga é que as maladaptações são desencadeadas não apenas pela gestão inadequada de cargas de treino e competição, mas também pela interação com fatores de estresse psicológico não-esportivos, como estresse de eventos de vida negativos e "hassles" diários. A variação inter- e intraindividual (p.ex., idade, sexo, esporte, aptidão, fadiga, saúde e fatores psicológicos, metabólicos, hormonais e genéticos) complica grandemente a gestão de carga em atletas: não pode haver um programa de treinamento ou competição de "tamanho único" (one size fits all). Em última instância, o marco temporal de recuperação e adaptação—e portanto a suscetibilidade a lesão—varia dentro e entre atletas.

Métodos

O Comitê Olímpico Internacional convocou uma reunião de consenso de 24 a 27 de novembro de 2015, na qual especialistas da área revisaram a evidência científica sobre a relação entre carga (incluindo mudanças rápidas em carga de treino e competição, congestionamento de calendário, carga psicológica e viagem) e desfechos de saúde no esporte, com o objetivo de fornecer diretrizes para a prática clínica e o manejo do atleta. Todos os membros do grupo de consenso foram solicitados a buscar e revisar independentemente a literatura que relaciona carga a lesão no esporte e a contribuir para um documento de resultados antes de se reunirem presencialmente por 3 dias para tentar alcançar consenso. Uma busca bibliográfica post hoc foi realizada nas bases eletrônicas PubMed (incluindo MEDLINE) e SPORTDiscus, usando combinações dos termos listados na Tabela 2, limitada à língua inglesa e a estudos publicados antes de junho de 2016; o Box 1 detalha os critérios de inclusão dos estudos. As decisões finais de inclusão foram baseadas em consenso, e a metodologia e os resultados das publicações incluídas nesta revisão (n=104) estão resumidos no apêndice suplementar online B.

Terminologia e Definições

Um consenso sobre a definição de termos-chave forneceu a base para o grupo de consenso. A carga é definida amplamente como "o fardo do esporte e não-esporte (estressores fisiológicos, psicológicos ou mecânicos únicos ou múltiplos) como um estímulo aplicado a um sistema biológico humano (incluindo elementos subcelulares, uma única célula, tecidos, um ou múltiplos sistemas de órgãos ou o indivíduo)". A carga pode ser aplicada ao sistema biológico humano individual em períodos de tempo variáveis (segundos, minutos, horas a dias, semanas, meses e anos) e com magnitude variável (duração, frequência e intensidade). Carga externa refere-se a qualquer estímulo externo aplicado ao atleta que é medido independentemente de suas características internas. Qualquer carga externa resultará em respostas fisiológicas e psicológicas em cada indivíduo, seguindo interação com e variação em vários outros fatores biológicos e ambientais. Esta resposta individual é referida como carga interna e é discutida na seção seguinte.

Monitoramento de Carga e Lesão

Monitorar atletas é fundamental para definir a relação entre carga e risco de lesão no cuidado de atletas e também em pesquisa. Isso inclui medição e monitoramento acurados não apenas das cargas esportivas e não-esportivas dos atletas, mas também do desempenho, bem-estar emocional, sintomas e lesões. Os benefícios do monitoramento científico de atletas incluem explicar mudanças em desempenho, aumentar a compreensão de respostas de treinamento, revelar fadiga e necessidades associadas de recuperação, informar o planejamento e modificação de programas de treino e competição e, o que é importante, garantir níveis terapêuticos de carga para minimizar o risco de overreaching não-funcional (fadiga durando semanas a meses), lesão e doença.

Ferramentas de Medição de Carga

Existem muitas medidas diferentes de carga. A medição de carga externa tipicamente envolve quantificar o treinamento ou carga de competição de um atleta, como horas de treinamento, distância corrida, watts produzidos, número de jogos jogados ou pitches lançados; porém, outros fatores externos, como eventos de vida, "hassles" diários ou viagem, podem ser igualmente importantes. A carga interna é medida avaliando a resposta fisiológica e psicológica interna à carga externa, e exemplos específicos incluem medidas como frequência cardíaca (fisiológica/objetiva), rating de esforço percebido ou inventários para estressores psicossociais (psicológica/subjetiva). Enquanto medir carga externa é importante em entender o trabalho completado e as capacidades do atleta, medir carga interna é crítico em determinar o estímulo apropriado para adaptação biológica ótima. Como indivíduos responderão diferentemente a qualquer estímulo dado, a carga requerida para adaptação ótima difere de um atleta para outro. Uma revisão sistemática recente sobre monitoramento de carga interna concluiu que medidas subjetivas eram mais sensíveis e consistentes que medidas objetivas em determinar mudanças agudas e crônicas em bem-estar do atleta em resposta à carga. As subscalas seguintes podem ser particularmente úteis: estresse não-esportivo, fadiga, recuperação física, saúde geral/bem-estar, estar em forma, vigor/motivação e sintomas/lesão físicos. Essas variáveis oferecem aos técnicos e outros membros da equipe de apoio dados essenciais sobre a prontidão do atleta para treinar ou competir, e podem assim informar ajustes individuais ao treinamento prescrito. Finalmente, foi demonstrado que atletas podem realizar treinamento mais longo e/ou mais intenso ou perceber cargas como significativamente mais duras do que o pretendido pelo técnico ou prescrito no programa de treinamento. Isso pode representar um problema considerável a longo prazo, já que pode levar a maladaptação. Isso enfatiza a importância de monitorar cargas externas e internas no atleta individual, em vez de como uma média de equipe, já que pode revelar dissociações entre cargas externas e internas, e ajuda a garantir que a carga aplicada corresponde àquela prescrita pelo técnico.

Monitoramento de Sintomas e Lesões

A vigilância de lesões é parte estabelecida do esporte de alto nível. Sistemas tradicionais de vigilância de lesões baseiam-se em um início claramente identificável e usam a duração do afastamento do esporte para medir a gravidade; lesões relacionadas a overuse, entretanto, são o resultado cumulativo de carregamento repetido (em vez de transferência instantânea de energia), levando a maladaptação tecidual, sem início claro, e por isso só são reportadas como lesão quando atendem à definição operacional de lesão de um estudo particular. Novas recomendações foram introduzidas que não apenas prescrevem monitoramento prospectivo de lesões com medidas contínuas ou seriadas, mas também demandam instrumentos de pontuação válidos e sensíveis, o uso de prevalência—e não de incidência—para reportar o risco de lesão, e a classificação da gravidade da lesão segundo o nível funcional, em vez da duração do afastamento do esporte. Estudos usando essas ferramentas demonstram que a prevalência de lesões relacionadas a overuse (devido a maladaptação de treino e competição) representa tanto problema quanto as lesões agudas em muitos esportes.

Carga Absoluta e Risco de Lesão

A maioria dos estudos sobre a relação entre carga e risco de lesão em esporte utilizou várias medidas de carga absoluta, ou seja, a carga externa ou interna de um atleta, independentemente da taxa de aplicação de carga ou histórico de carga. Carga absoluta de treinamento e/ou competição elevada foi identificada como um fator de risco para lesão em atletismo/corrida, beisebol, críquete, futebol (soccer), corrida de orientação, rugby league, rugby union, natação, triathlon, voleibol e polo aquático. Por outro lado, carga absoluta elevada foi relatada como não aumentando o risco de lesão em diferentes estudos que incluíram atletismo/corrida, futebol australiano, rugby league, rugby union e triathlon. Em alguns casos, carga absoluta elevada aparentou oferecer proteção contra lesão em atletas de elite e não-elite. Os estudos associando cargas absolutas baixas com aumento do risco de lesão podem implicar incapacidade de lidar com cargas mais altas que virão. O treinamento e competição geram um número de adaptações dentro de vários sistemas corporais e órgãos, que são específicos aos estímulos aplicados. Dependendo do tipo de estímulo, definido pelo modo de exercício e intensidade, duração e frequência do carregamento, ocorrem adaptações neuromusculares, cardiovasculares, esqueléticas e metabólicas. As várias adaptações biológicas induzidas pelo treinamento (apropriado) aumentam a capacidade dos atletas de aceitar e suportar carga, e podem assim fornecer resiliência atlética aos atletas, resultando em proteção contra lesões. Cargas de treino ou competição mal geridas podem aumentar o risco de lesão por meio de uma variedade de mecanismos que operam no nível tecidual ou no nível do atleta como um todo. No nível tecidual, a carga de treino e competição pode levar a microdano excessivo e lesão se a magnitude (intensidade, frequência e duração) do carregamento exceder a capacidade de suporte de carga atual do tecido, ou se a recuperação entre ciclos de carregamento for insuficiente. Esse mecanismo fundamenta modelos patoetiológicos de uma variedade de tipos de lesão por overuse, incluindo lesões por estresse ósseo, tendinopatia e dor patelofemoral. Também foi sugerido que a fadiga tecidual cumulativa por carregamento repetitivo pode aumentar a suscetibilidade a lesões tipicamente consideradas de natureza inteiramente aguda, como rupturas do ligamento cruzado anterior; entretanto, essa hipótese ainda precisa de corroboração adicional. No nível do atleta, o carregamento inadequado pode aumentar o risco de lesão ao prejudicar fatores como capacidade de tomada de decisão, coordenação e controle neuromuscular. A fadiga do treinamento e da competição leva a redução do desenvolvimento de força muscular e da velocidade de contração, o que pode aumentar as forças impostas sobre tecidos passivos, alterar cinética, cinemática e feedback neural, reduzir a estabilidade articular e assim contribuir para risco aumentado de lesões agudas e por overuse.