Manejo Cirúrgico da Osteoartrite do Joelho

Introdução

A diretriz foi adaptada pelo Conselho de Diretores (Board of Directors) da AAOS e parte de uma revisão sistemática de estudos publicados sobre o tratamento cirúrgico da osteoartrite (OA) do joelho em pacientes esqueleticamente maduros. Destina-se a cirurgiões ortopédicos e outros profissionais de saúde que incorporam o tratamento cirúrgico da OA do joelho à prática e serve também como recurso informativo para desenvolvedores e usuários de diretrizes de prática clínica.

A população-alvo são pacientes esqueleticamente maduros com diagnóstico de OA do joelho feito por profissional treinado. O escopo abrange intervenções cirúrgicas para OA sintomática do joelho, inclusive procedimentos menos invasivos que a artroplastia, e não alcança pacientes com artrite reumatoide, OA de outras articulações ou outras artropatias inflamatórias.

O documento substitui a segunda edição, concluída em 2015, e considerou tanto a literatura já examinada quanto a evidência empírica publicada desde então, embora a página de créditos o rotule como "First Edition", inconsistência discutida na seção de limitações. Desde abril de 2019 a AAOS adota o GRADE Evidence-to-Decision Framework (EtD) na metodologia de suas diretrizes, o que permite incorporar fatores adicionais à força de cada recomendação e afasta a rigidez dos padrões de linguagem anteriores.

A carga da doença contextualiza o tema: 240 milhões de pessoas no mundo têm OA sintomática e limitante de atividade; a incidência de OA do joelho nos Estados Unidos é estimada em 240 pessoas por 100.000 por ano; cerca de 30% dos indivíduos acima de 45 anos têm evidência radiográfica de OA do joelho; e a prevalência mundial de OA do joelho sintomática confirmada radiologicamente é de 3,8%, passando de 10% na população acima de 60 anos.

A OA, de qualquer articulação, foi o diagnóstico primário de 23,7 milhões de consultas ambulatoriais em 2013; de cerca de 32,5 milhões de adultos nos Estados Unidos, 14% tinham OA do joelho sintomática entre 2008 e 2014. O custo ao longo da vida por pessoa diagnosticada com OA do joelho foi de US$ 140.300 em 2015, mulheres representaram 78% dos diagnosticados no mesmo período, perdas salariais por OA de joelho e quadril somam US$ 65 bilhões e os custos médicos diretos ultrapassam US$ 100 bilhões.

Um terço dos pacientes com OA tem múltiplas comorbidades e cerca de 20% mais mortalidade que controles pareados por idade, em parte por menor atividade física; ansiedade e depressão estão presentes em cerca de 19% dos pacientes. A diretriz ressalva que não é um protocolo fixo: o cuidado deve sempre se basear no julgamento clínico independente do médico, diante das circunstâncias específicas do paciente.

Métodos

O grupo de desenvolvimento reuniu-se em 19 de setembro de 2020 para definir o escopo por meio de perguntas PICO (população, intervenção, comparação e desfecho), que orientaram a busca; a introdução descreve a revisão sistemática como conduzida entre setembro de 2020 e janeiro de 2022. A busca partiu de PubMed, EMBASE e Cochrane Central Register of Controlled Trials, executada pelo bibliotecário médico da AAOS, com busca inicial em 4 de dezembro de 2020 e busca final em 24 de setembro de 2021; um metodologista do departamento de Clinical Quality and Value (CQV) incluía apenas literatura primária e complementava a busca eletrônica com busca manual nas bibliografias de revisões sistemáticas. Consideraram-se artigos publicados antes da data de início da busca.

O diagrama de atrito de estudos registra 5.695 resumos revisados (última busca em setembro de 2021), 4.100 artigos excluídos na triagem por título e resumo, 1.595 recuperados para leitura integral, 1.098 excluídos após leitura integral por não atenderem aos critérios de inclusão a priori ou por não representarem a melhor evidência disponível, e 497 artigos incluídos após leitura integral e análise de qualidade.

A qualidade da evidência é definida pela qualidade e pela quantidade da literatura incluída: dois ou mais estudos de alta qualidade conferem evidência de alta qualidade; dois ou mais estudos de qualidade moderada, ou um único de alta qualidade, conferem evidência moderada; dois ou mais estudos de baixa qualidade, ou um único de qualidade moderada, conferem evidência baixa; e um único estudo de baixa qualidade ou nenhuma evidência de suporte resultam em evidência muito baixa ou consenso, respectivamente.

A força da recomendação expressa o grau de confiança que se pode ter nela, isto é, o quão provável é que evidência futura a derrube. Recomendações apoiadas em muitos ensaios clínicos randomizados de alta qualidade com efeito grande recebem força "forte"; as derivadas de poucos estudos retrospectivos comparativos pequenos são apresentadas como opções, e não como recomendação direcional, com força "limitada" ou, na ausência de evidência de suporte ou diante de evidência apenas conflitante, força "consenso".

As Tabelas I e II resumem o sistema: força forte com evidência alta quando há dois ou mais estudos de alta qualidade com achados consistentes, ou elevação pelo EtD; na ausência de evidência suficiente, o grupo emite enunciado baseado em sua opinião clínica. Na Tabela II, recomendações fortes exigem menos aconselhamento do paciente e são as menos prováveis de mudar com pesquisa futura, enquanto as de consenso exigem mais aconselhamento e têm impacto desconhecido.

A votação ocorreu na reunião final: recomendações eram aprovadas com maioria simples de 60% do grupo, mas o grupo alcançou consenso, com 100% de aprovação, em todas as recomendações desta diretriz; qualquer elevação ou rebaixamento de força pelo EtD exigia supermaioria de 75%. O processo geral da AAOS prevê que, antes da aprovação, o rascunho de cada diretriz passe por período de revisão de 3 semanas com especialistas externos, com mais de 200 comentaristas tendo oportunidade de contribuir com cada CPG. O documento declara que será atualizado ou retirado em cinco anos e que a divulgação costuma incluir artigos do grupo no Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons e no AAOS Now.

Resultados

Drenos

A recomendação é não usar drenos na artroplastia total do joelho, porque não há diferença significativa em complicações ou desfechos; a qualidade da evidência é alta e a força da recomendação é moderada, rebaixada pelo EtD devido a benefícios potenciais aos pacientes. Foram revisados quatro estudos de alta qualidade e dois de qualidade moderada, sem diferença no escore funcional composto entre os grupos.

Zhou (2017) mostrou aumento da amplitude de movimento de 7,1 graus na alta e 5,2 graus em seis meses nos pacientes com dreno, mas os pacientes sem dreno após artroplastia sem torniquete tiveram menor queda de hemoglobina, menos uso de medicação hematopoiética, deambulação mais precoce e menor tempo de internação no pós-operatório imediato. Maniar (2019) demonstrou consumo reduzido de opioides nas primeiras 6 horas, sem diferença nas horas seguintes e sem diferença no desfecho em 1 ano; Esler (2003) mostrou maior perda sanguínea com dreno, sem diferença estatística em edema, dor, tempo para recuperar a flexão, necessidade de manipulação ou incidência de infecção; e Omonbude (2010) mostrou mais hematoma no grupo sem dreno, clinicamente não significativo por não alterar a hemoglobina pós-operatória.

O balanço de benefícios e danos admite que o dreno pode reduzir discretamente o edema e aumentar a amplitude de movimento, mas interfere na mobilização precoce; há possibilidade de mais manipulação sob anestesia nos pacientes sem dreno, e o dreno pode prolongar a internação e aumentar o custo. A recomendação vale para artroplastia primária do joelho, e o médico deve usar seu julgamento nos casos de revisão.

Fixação sem cimento: componentes cimentados versus não cimentados

Componentes femorais e tibiais cimentados ou não cimentados mostram taxas semelhantes de desfechos funcionais, complicações e reoperações, com evidência conflitante nos estudos comparativos; qualidade da evidência alta e força moderada, rebaixada. Foram doze estudos de alta qualidade e dezessete de baixa qualidade, com heterogeneidade de desenho, de grupos comparados (incluindo fixação sem cimento, híbrida e cimentada) e de resultados confundidores, motivo do rebaixamento.

Dados do American Joint Replacement Registry (AJRR 2020) mostraram menor percentual cumulativo de revisão com fixação totalmente sem cimento do que com cimentada em homens com 65 anos ou mais (HR=0,755) e em pacientes com menos de 65 anos (HR=0,785). O seguimento dos estudos variou de 53 meses a 25 anos: Irmola (2020) mostrou mais revisões por qualquer causa em 5 anos no grupo sem cimento e Nugent (2019) mais revisões em 10 anos; dois estudos mostraram mais fratura e revisão no grupo sem cimento em 5 e 10 anos; Mohammad (2020) também mostrou mais soltura asséptica nos grupos cimentados; em sentido oposto, Manoli (2019) e Bagsby (2016) mostraram mais revisões com fixação cimentada em 90 dias e 6 anos. Três estudos de alta qualidade mostraram melhores escores funcionais em 1 ano e em 25 anos no grupo sem cimento, dois estudos de baixa qualidade (Nugent 2019, Deroche 2020) mostraram melhores escores com fixação sem cimento em 6 meses, 2 e 5 anos, enquanto três estudos de alta qualidade e cinco de baixa qualidade não encontraram diferença de escores funcionais em curto, médio e longo prazo.

Não há danos conhecidos associados à recomendação, mas fratura intraoperatória durante a inserção do componente e falha de integração óssea podem ser motivo de preocupação com certos desenhos sem cimento em pacientes com osso de má qualidade.

Na comparação entre fixação totalmente cimentada e fixação híbrida (femoral sem cimento), os desfechos funcionais e as taxas de complicação e reoperação também são semelhantes, com qualidade alta e força moderada rebaixada. Um estudo de alta qualidade e quatro de baixa qualidade compararam especificamente as duas estratégias: Nugent (2019) favoreceu a fixação totalmente cimentada e Lizaur-Utrilla (2020) favoreceu a híbrida, ambos em desfechos funcionais e taxas de revisão.

Artroplastia unicompartimental versus total

O profissional pode usar artroplastia unicompartimental (UKA) ou artroplastia total (TKA) em pacientes com OA predominantemente do compartimento medial, pois a evidência relata melhores desfechos relatados pelo paciente e funcionais no curto prazo; no entanto, as taxas de revisão em longo prazo da UKA podem ser maiores que as da TKA. A qualidade da evidência é alta e a força é moderada, rebaixada justamente pela divergência entre desfechos de longo e de curto prazo.

A UKA associa-se a escore de "joelho esquecido" mais alto e traz vantagens de menor tempo operatório, menor internação, menor perda sanguínea intraoperatória estimada, menos transfusões pós-operatórias, maior amplitude de movimento pós-operatória e menores taxas de complicações menores e maiores em 30 dias. Em sentido contrário, Kulshrestha (2017) encontrou desfechos funcionais favoráveis à TKA em 2 anos, Ellis (2021) associou a TKA a menor progressão da doença e van der List (2016, 2017) encontraram escores WOMAC favoráveis à TKA em 3 anos.

Em análise de custos, os custos diretos hospitalares foram menores para UKA (US$ 7.893 vs. US$ 11.156; p < 0,001), assim como os custos totais (US$ 11.397 vs. US$ 16.243; p < 0,001), os custos de suprimentos (US$ 701 vs. US$ 781; p < 0,001) e os custos de implante (US$ 3.448 vs. US$ 5.006; p < 0,001). A taxa de UKA caiu para 2,7% de todas as artroplastias primárias de joelho reportadas ao AJRR em 2017 e subiu para 4,2% em 2020.

Duas ressalvas importantes: a conversão de UKA para TKA tem desfecho inferior ao da artroplastia total primária (Pearse 2012), e dados recentes do AJRR mostram que homens com 65 anos ou mais tiveram taxas de revisão de UKA comparáveis às da TKA, enquanto mulheres da mesma faixa etária (65 anos ou mais) tiveram taxas significativamente maiores de revisão até 108 meses, achado apresentado na seção de pesquisa futura como diferença por sexo após ajuste etário que ainda requer investigação.

Bloqueio de nervo periférico (PNB)

Bloqueios de nervo periférico na artroplastia total do joelho reduzem a dor pós-operatória e a necessidade de opioides, sem diferença em complicações ou desfechos; qualidade alta e força forte. Foram nove estudos de alta qualidade e um de baixa qualidade, cobrindo bloqueio femoral, do canal adutor, ciático e do plexo lombar.

Quatro estudos de alta qualidade demonstraram escores de dor (VAS) significativamente menores e três demonstraram necessidade significativamente menor de opioides no pós-operatório com o bloqueio, comparado a opioides parenterais isolados. Três estudos de alta qualidade não mostraram diferença em efeitos adversos como náusea, vômito, prurido e retenção urinária, e dois estudos de alta qualidade mais um de baixa qualidade não mostraram diferença na amplitude de movimento precoce, embora Chan (2012) tenha demonstrado amplitude de movimento global significativamente melhor e redução dos efeitos adversos relacionados a opioides com o bloqueio.