Concussão no Esporte: Parecer de Posição

Introdução

A concussão relacionada ao esporte (sport-related concussion, SRC) é uma lesão comum no esporte recreativo e organizado. Nos últimos 30 anos houve progresso significativo na compreensão científica da SRC, o que impulsionou o desenvolvimento de diretrizes clínicas para seu diagnóstico, avaliação e manejo.

Este documento é uma atualização do primeiro posicionamento da American Medical Society for Sports Medicine (AMSSM) sobre SRC, publicado em 2013. A AMSSM representa mais de 3800 médicos de medicina esportiva. O posicionamento revisa a definição, a fisiopatologia e a epidemiologia da SRC, o diagnóstico e o manejo dos sintomas agudos e persistentes, os riscos de curto e longo prazo da SRC e da exposição a impactos repetitivos na cabeça, as estratégias de prevenção e as direções futuras de pesquisa.

A concussão é definida como um distúrbio transitório da função cerebral induzido por trauma, que envolve um processo fisiopatológico complexo. É um subconjunto da lesão cerebral traumática leve, classificada na extremidade menos grave do espectro de lesão cerebral, e seus sinais e sintomas clínicos não podem ser explicados por uso de drogas, álcool ou medicamentos, por outras lesões (como lesões cervicais ou disfunção vestibular periférica) ou por outras comorbidades.

Métodos

O conselho diretor da AMSSM nomeou o coordenador para montar um grupo de redação selecionado com cuidado, formando um painel equilibrado de médicos de medicina esportiva experientes na avaliação e no manejo da SRC à beira do campo e em consultório, ativamente envolvidos em pesquisa; especialistas de subespecialidades foram convidados para oferecer pontos de vista diversos. Revisões sistemáticas foram usadas como fontes primárias de literatura quando disponíveis. O grupo trabalhou por teleconferências, revisão da literatura e comunicação escrita antes de uma reunião presencial em Chicago, Illinois, em 9–10 de fevereiro de 2018.

O documento usa a Taxonomia de Força de Recomendação (Strength of Recommendation Taxonomy, SORT) para graduar o nível de evidência: A corresponde a evidência consistente e de boa qualidade orientada ao paciente; B, a evidência inconsistente ou de qualidade limitada orientada ao paciente; e C, a consenso, evidência orientada à doença, prática habitual, opinião de especialistas ou séries de casos.

Resultados

O diagnóstico da concussão é desafiador e baseado em avaliação clínica, complicado pela ausência de testes diagnósticos objetivos validados, pela dependência de sintomas autorrelatados e por sintomas confundidores de outras condições comuns. A concussão permanece um diagnóstico clínico feito pela síntese cuidadosa da história e dos achados do exame físico à medida que a lesão evolui (C).

Na fisiopatologia, a força transmitida ao cérebro causa estiramento disruptivo das membranas celulares neuronais e dos axônios, resultando em uma cascata complexa de eventos iônicos, metabólicos e fisiopatológicos; o entendimento atual vem principalmente de modelos animais, com limitações quando extrapolados a humanos. Estudos apoiam o conceito de maior vulnerabilidade cerebral após uma lesão inicial a um segundo insulto ao tecido cerebral, com mudanças metabólicas celulares piores e déficits mais significativos.

Na epidemiologia, um relatório com dados de pronto-socorro, consultas ambulatoriais e um sistema de vigilância de lesões do ensino médio estimou 1,0–1,8 milhão de SRC por ano na faixa de 0–18 anos, incluindo cerca de 400 000 SRC em atletas do ensino médio. Estima-se que mais de 50% das concussões em jovens em idade de ensino médio não estejam relacionadas a esportes organizados e que apenas 20% se relacionem a esportes de equipe escolar organizados. Entre 2% e 15% dos atletas que participam de esportes organizados sofrerão uma concussão em uma temporada.

A Tabela 2 resume o risco sazonal por esporte: o total para futebol americano foi de 4,8% de concussões por jogador/temporada e o total geral, 2,6%. Entre os estudos listados, os menores e maiores valores incluem beisebol masculino (0,7%) e hóquei juvenil (14,2%), além de 12,1% em atletas do 8º ao 12º ano e 1,7% em atletas do ensino médio em 15 esportes.

O cuidado clínico do atleta com SRC idealmente é realizado por profissionais com treinamento e experiência apropriados; embora a maioria das SRCs se resolva em 1–4 semanas, atletas com recuperação complicada ou prolongada podem necessitar de equipe multidisciplinar com expertise específica (C).

A preparação começa antes de qualquer prática ou competição, com avaliação física pré-participação (preparticipation physical evaluation, PPE) e desenvolvimento e treino de plano de ação de emergência. A PPE deve incluir história de concussão ou outra lesão cerebral traumática (número, curso de recuperação e tempo entre lesões), condições pré-mórbidas/comórbidas ou modificadores (como transtorno de aprendizagem, déficit de atenção, cinetose, transtornos de humor ou história pessoal/familiar de enxaqueca) e uso atual de medicamentos (C).

Sobre testes basais: uma avaliação basal inicial com checklist de sintomas, avaliação cognitiva e avaliação de equilíbrio foi considerada 'melhor prática' para todos os atletas pela National Collegiate Athletic Association; porém, repetir testes basais anualmente após a avaliação inicial não é mais recomendado para atletas universitários, e o teste basal pode ser útil em alguns casos, mas não é necessário, exigido ou padrão de cuidado aceito para o manejo apropriado da SRC (B).

Na avaliação à beira do campo, motivos para remoção imediata e avaliação pronta incluem perda de consciência (loss of consciousness, LOC), convulsão de impacto, postura tônica, instabilidade motora grosseira, confusão ou amnésia; qualquer um desses sinais deve resultar em remoção da prática ou competição pelo menos pelo resto do dia. Preocupações com lesão mais grave (LOC prolongada, cefaleia grave ou em piora, vômitos repetidos, declínio do estado mental, déficit neurológico focal ou suspeita de lesão significativa da coluna cervical) devem acionar o plano de ação de emergência (C).

Se a revisão de vídeo demonstrar achados como LOC, incoordenação motora ou problemas de equilíbrio, ou olhar vazio/vago, o atleta deve ser imediatamente removido para avaliação. Se a concussão for suspeitada, mas não diagnosticada, recomenda-se remoção do jogo e avaliações seriadas. A avaliação deve ocorrer em ambiente sem distrações, com tempo adequado; se estiver claro que o atleta tem SRC, testes adicionais à beira do campo podem ser suspensos. Regras específicas de alguns esportes podem não permitir tempo adequado, o que permanece área de melhoria para os órgãos governantes (C).

As propriedades psicométricas das ferramentas de avaliação precisam ser compreendidas: a confiabilidade teste–reteste dos testes comuns de avaliação à beira do campo está abaixo do limiar geralmente aceito para utilidade clínica (0,75–0,90), e a área sob a curva ROC tem valores >0,9 considerados excelentes, 0,8 bom, 0,7 razoável, 0,6 fraco e 0,5 falha. Há evidência de que combinar testes de diferentes funções em avaliação multimodal aumenta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico, e todos os testes devem ser interpretados em combinação com informação clínica relevante (B).

Os sintomas são o indicador mais sensível de concussão; um atleta com qualquer aumento de sintomas após suspeita de concussão deve ser afastado do jogo até que avaliação adicional confirme ou exclua SRC (B).

O SCAT5 e o Child SCAT5 são as ferramentas recomendadas pelo Concussion in Sport Group (CISG) para avaliar suspeita de concussão; o SCAT5 compreende exame neurológico breve, checklist de sintomas, avaliação cognitiva breve (Standardized Assessment of Concussion, SAC) e avaliação de equilíbrio (modified-Balance Error Scoring System). Não há estudos de sensibilidade e especificidade do SCAT5 ou Child SCAT5 para SRC que determinem se são superiores às versões anteriores (C).

O desfecho primário da avaliação à beira do campo é determinar a probabilidade de concussão: se o atleta for considerado improvável de ter sofrido concussão, a continuação da participação deve ser segura; se a avaliação indicar concussão definitiva ou provável, o atleta deve ser removido sem retorno no mesmo dia; a SRC é lesão evolutiva e deve ser reavaliada em série quando suspeitada (C).

Na avaliação em consultório/subaguda, deve-se incluir história completa e exame neurológico com mecanismo da lesão, trajetória de sintomas, funcionamento neurocognitivo, distúrbio de sono/vigília, função ocular, função vestibular, marcha, equilíbrio e exame da coluna cervical. Se o atleta tiver sintomas persistentes na primeira consulta, a visita deve focar em excluir outras patologias e fornecer orientação antecipatória. Outras patologias como dor cervicogênica, cefaleia/enxaqueca, transtornos de humor e condições vestibulares periféricas podem causar os sintomas ou representar patologia prévia piorada ou desmascarada pela concussão; avaliação completa da coluna cervical, rastreamento de transtornos psicossociais ou de saúde mental e testes adicionais do sistema vestibular e oculomotor podem ser úteis para determinar a etiologia dos sintomas. A utilidade das avaliações neurocognitivas e de equilíbrio de beira de campo para identificar concussão diminui já 3 dias após a lesão. Sintomas vestibulares ocorrem em 67%–77% e comprometimento ocular em aproximadamente 45% das SRC; o Vestibular/Ocular Motor Screening (VOMS) é avaliação padronizada, breve e sem custo, utilizável em atletas com mais de 10 anos (C).