Declaração de Posição Australiana sobre Concussão no Esporte

Introdução

A concussão relacionada ao esporte é uma preocupação crescente de saúde na Austrália, atingindo atletas de todos os níveis, do recreativo ao profissional. O documento é uma iniciativa conjunta do Australian Institute of Sport, da Australian Medical Association, do Australasian College of Sport and Exercise Physicians e da Sports Medicine Australia, financiada pelo governo australiano e atualizada em fevereiro de 2019, com autoria de Lisa Elkington, Silvia Manzanero e David Hughes.

Esta versão atualizada incorpora os avanços mais recentes no manejo da concussão em crianças e as evidências apresentadas pelo Concussion in Sport Group na Conferência de Consenso de 2016 (Berlim). O lema do documento é “if in doubt, sit them out” (“na dúvida, tire o atleta de campo”).

O documento tem como objetivos melhorar a segurança e os desfechos de saúde de quem sofre lesões concussivas no esporte, ajudar organizações e clubes a alinhar políticas às evidências mais atualizadas, proteger a integridade do esporte pela aplicação consistente de protocolos de boas práticas e servir de plataforma para o desenvolvimento de política nacional de manejo da concussão na Austrália.

Métodos

Trata-se de uma declaração de posição (position statement), não de uma diretriz com graduação formal de força e nível de evidência. As recomendações são apresentadas em texto corrido e em “pontos-chave”, sem classe de recomendação nem certeza de evidência; no ledger, a força e a certeza constam como “não graduada”. A base de evidência é a do Concussion in Sport Group (CISG), que realizou cinco Conferências Internacionais de Consenso desde 2001 e, após cada uma, publicou uma declaração resumindo as evidências; as recomendações da conferência de Berlim de 2016 orientam este documento.

O documento inclui uma revisão da literatura com definição, epidemiologia, fisiopatologia, avaliação, ferramentas baseadas em evidência, manejo, considerações especiais, educação, diretrizes de organizações esportivas australianas e prioridades de pesquisa, além de seis fluxogramas que operacionalizam o retorno ao esporte e o manejo em campo e fora de campo.

Resultados

Definição. A concussão é uma lesão cerebral traumática induzida por forças biomecânicas na cabeça ou em qualquer parte do corpo que transmita uma força impulsiva à cabeça. Causa comprometimento neurológico de curta duração, e os sintomas podem evoluir ao longo de horas ou dias após a lesão. Os sintomas devem se resolver sem intervenção médica; repouso seguido de retorno gradual à atividade é o tratamento principal. Na maioria dos casos em adultos, os sintomas se resolvem até 14 dias após a lesão.

Reconhecimento. Reconhecer a concussão pode ser difícil: sinais e sintomas são variáveis, inespecíficos e podem ser sutis, e uma pancada forte não é necessária — a concussão pode ocorrer com impactos menores. O Sport Concussion Assessment Tool 5 (SCAT5) identifica 22 sintomas possíveis, incluindo cefaleia, “não se sentir bem”, “pressão na cabeça”, dificuldade de concentração, dor cervical, dificuldade de memória, náusea ou vômito, fadiga, tontura, confusão, visão turva, sonolência, problemas de equilíbrio, sensibilidade à luz e ao ruído, labilidade emocional, irritabilidade, lentidão, tristeza, sensação de “estar numa névoa”, nervosismo/ansiedade e dificuldade para adormecer.

A Concussion Recognition Tool 5 (CRT5), desenvolvida pelo Concussion in Sport Group para pessoas sem formação médica, lista esses sintomas e é recomendada para ajudar atletas, treinadores, pais, professores e equipe de apoio a reconhecer sinais e sintomas de concussão.

Primeiro atendimento e remoção do esporte. Com suspeita de concussão, valem os princípios de primeiros socorros, com abordagem sistemática de vias aéreas, respiração, circulação, avaliação neurológica (disability) e exposição. Suspeita-se de lesão da coluna cervical se houver perda de consciência, dor cervical ou mecanismo compatível; deve-se fazer estabilização manual em linha e aplicar colar rígido até excluir lesão cervical. O atleta com suspeita de concussão deve ser avaliado por médico; quando não há médico disponível, o atleta não pode retornar ao esporte no mesmo dia — em caso de dúvida, também não retorna, e o atleta não deve retornar ao esporte no dia da lesão. Por ser uma condição evolutiva, o atleta liberado após avaliação deve ser monitorado de perto durante o jogo e, se surgirem sintomas, deve ser removido do esporte.

Devem determinar remoção imediata e sem retorno ao esporte: perda de consciência; ausência de ação protetora na queda ao solo (observada diretamente ou em vídeo); convulsão de impacto ou postura tônica; confusão ou desorientação; comprometimento de memória; alteração de equilíbrio ou incoordenação motora (ex.: ataxia); relato de sintomas novos, significativos ou progressivos; olhar vazio/vago ou não parecer o normal; e mudança comportamental atípica. As federações australianas de futebol australiano, rugby league e rugby union codificam esses critérios em “remoção imediata sem retorno” versus “remoção imediata para avaliação adicional com ferramentas de concussão”.

Sinais de lesão mais grave que exigem encaminhamento imediato ao pronto-socorro mais próximo: dor cervical, confusão/agitação/irritabilidade crescentes, vômitos repetidos, convulsão, fraqueza ou formigamento/queimação em braços ou pernas, deterioração do nível de consciência, cefaleia intensa ou crescente, mudança comportamental incomum e visão dupla.

Avaliação médica. O diagnóstico deve ser feito por médico, com história clínica e exame cobrindo mecanismo da lesão, sintomas e sinais, função cognitiva e avaliação neurológica, incluindo teste de equilíbrio. O SCAT5 é a ferramenta de avaliação de concussão recomendada internacionalmente e cobre esses domínios, mas não deve ser usado isoladamente — é parte da avaliação clínica global. Testes neurocognitivos computadorizados também podem integrar a avaliação, igualmente sem uso isolado; testes basais na pré-temporada podem ser úteis para comparação, embora muitos programas tenham valores de referência aplicáveis sem basal.

Não existe atualmente biomarcador sérico ou teste genético que auxilie o diagnóstico. Exames de sangue não são indicados na concussão não complicada, e exames de imagem não são indicados no diagnóstico ou manejo da concussão não complicada — podem ser indicados apenas quando há suspeita de lesão cranioencefálica mais grave. A utilidade diagnóstica do SCAT diminui 3–5 dias após a concussão.

Ferramentas. O SCAT5, atualizado na conferência de Berlim de 2016, inclui avaliação à beira do campo com breve história da lesão, Escala de Coma de Glasgow e as perguntas de Maddocks, validadas como indicador de concussão e mais sensíveis que as perguntas-padrão de orientação. As perguntas modificadas de Maddocks são: “Em que local estamos hoje?”, “Em que metade do jogo estamos?”, “Quem marcou por último nesta partida?”, “Contra qual time você jogou na semana/última partida?” e “Seu time venceu o último jogo?”. O restante do SCAT5 destina-se ao uso fora de campo, na sala médica ou no consultório.

O Child SCAT5 é a versão modificada para crianças de 5 a 12 anos: a avaliação de sintomas usa linguagem apropriada à idade, o escore de gravidade vai até três (em vez de seis), inclui relatório dos pais sobre sintomas e gravidade, a avaliação cognitiva é simplificada e o teste de equilíbrio exclui o apoio unipodal. A CRT5 é resumo simplificado de sinais e sintomas, destinada a qualquer membro da comunidade (diferente do SCAT5, só para profissionais de saúde); identificada possível concussão, a pessoa deve ser removida imediatamente do esporte e não retornar até avaliação médica, e a ferramenta lista “red flags” que exigem avaliação de emergência.