Questões Selecionadas em Concussão Esportiva para o Médico de Equipe: Parecer de Consenso

Introdução

O documento é o título 22 de uma série anual de consensos escritos para o médico de equipe em atividade, e tem como objetivo auxiliar o médico de equipe a oferecer o melhor cuidado médico ao atleta com concussão relacionada ao esporte (SRC, do inglês sport-related concussion, também chamada de traumatismo cranioencefálico leve). É a revisão mais recente dos consensos sobre SRC para o médico de equipe, publicados originalmente em 2006 e atualizados em 2011.

A SRC é uma lesão comum manejada por médicos de equipe, mas seu diagnóstico continua sendo um desafio por causa dos sintomas inespecíficos e da ausência de biomarcadores objetivos.

Pelo consenso, a SRC é uma lesão cerebral traumática: um processo fisiopatológico que afeta o cérebro, induzido por forças biomecânicas diretas ou indiretas (por exemplo, um golpe na cabeça ou no corpo). Suas características comuns são: início rápido de comprometimento neurológico geralmente breve, que tipicamente se resolve espontaneamente; sinais e sintomas agudos que refletem distúrbio funcional, e não lesão estrutural; uma gama de sintomas clínicos que podem ou não envolver perda de consciência (LOC, loss of consciousness); exames de neuroimagem de rotina (como TC ou RM tradicionais), quando obtidos, tipicamente normais; e sinais ou sintomas que não são explicados por outras condições médicas (por exemplo, álcool, drogas, medicamentos, lesão da coluna cervical, disfunção vestibular periférica, transtorno psicológico) ou outras comorbidades.

Métodos

O documento foi elaborado pelo Team Physician Consensus Conference (TPCC), uma aliança anual por projeto de seis grandes sociedades médicas, liderada há mais de duas décadas pelo comitê de Liderança em Medicina do Esporte Clínica (CSML) do ACSM. A delegação é composta por dois representantes de cada uma das seis organizações: American Academy of Family Physicians, American Academy of Orthopaedic Surgeons, ACSM, American Medical Society for Sports Medicine, American Orthopaedic Society for Sports Medicine e American Osteopathic Academy of Sports Medicine.

Um comitê executivo de médicos de equipe clínicos e ortopédicos seleciona os tópicos, traça um esboço e designa temas para revisão da literatura baseada em evidências pelos representantes. As afirmações são formuladas em formato de informação "essencial" (essential) — aquela que todo médico de equipe deve dominar — e "desejável" (desirable) — aquela ideal quando todos os recursos estão disponíveis. O texto resultante é compilado ao longo de 12–14 meses, com uma reunião presencial de 2 dias do comitê executivo e consultores para o rascunho, seguida de outra reunião de 2 dias com todos os representantes para o texto final. O consenso foi alcançado por acordo unânime, e o documento final foi revisto e aprovado pelas diretorias das seis organizações participantes.

Os documentos do TPCC destinam-se a oferecer recomendações gerais e não pretensam ser prescritivos; este consenso não inclui revisão sistemática formal da literatura nem taxonomia de níveis de evidência ou de força de recomendação.

Resultados

Biomecânica, fisiopatologia e epidemiologia

A SRC resulta de acelerações lineares e/ou rotacionais do cérebro, por impacto direto na cabeça ou por forças transmitidas (indiretas) do corpo para a cabeça. Os mecanismos mais comuns são cabeça com cabeça, cabeça com corpo (por exemplo, cotovelo, joelho, ombro), cabeça com o solo ou cabeça com objeto (por exemplo, poste, disco, taco); menos comumente, forças transmitidas ou indiretas (por exemplo, whiplash). Dados medidos de aceleração linear e rotacional, isoladamente, não predizem com precisão a SRC, e não foi identificada relação direta entre biomecânica do impacto e sintomas ou escores de mudança de desempenho cognitivo.

No modelo animal, e presumivelmente em humanos, ocorrem alterações do glutamato, potássio e cálcio intra/extracelulares e uma redução relativa do fluxo sanguíneo cerebral em cenário de maior necessidade de glicose — um desequilíbrio entre oferta e demanda metabólica que pode levar à disfunção celular e aumentar a vulnerabilidade a um segundo insulto. O consenso considera essencial que o médico de equipe entenda que os sintomas da SRC decorrem dessas mudanças no fluxo sanguíneo cerebral e da incapacidade de suprir as demandas metabólicas; é desejável que saiba que não existe limiar conhecido de aceleração linear ou rotacional para causar SRC e que a evidência é insuficiente para correlacionar qualquer biomarcador (isolado ou combinado) ao diagnóstico ou prognóstico da SRC.

Na epidemiologia, a SRC ocorre em esportes com e sem capacete e responde por número significativo de lesões com perda de tempo de jogo. Estimativas de pronto-atendimento, consultórios e do sistema de vigilância de lesões do ensino médio (RIO) apontam 1–1,8 milhão de SRC por ano nos EUA na faixa de 0–18 anos, incluindo cerca de 400 mil em atletas do ensino médio. Rugby Union, futebol americano, hóquei no gelo, futebol, wrestling e lacrosse tendem a ter as maiores taxas de incidência por exposição de atleta; as taxas em competição são consistentemente maiores que em treinos. Em esportes disputados com as mesmas regras por homens e mulheres (por exemplo, basquete, futebol, rugby), a incidência relatada é maior em atletas do sexo feminino. A incidência relatada também é maior em atletas do ensino médio e universitários com história de SRC prévia, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (ADHD) e/ou dificuldades de aprendizagem. Os dados sobre epidemiologia por idade são variados e conflitantes, e a verdadeira incidência e prevalência permanecem desconhecidas por limitações como definição de lesão, viés de seleção, viés de relato e vigilância incompleta.

Planejamento e avaliação pré-temporada

No período prévio a qualquer treino ou competição, o plano de ação de emergência (EAP, emergency action plan) deve ser desenvolvido ou revisto e deve ser realizada a avaliação pré-participação; ambos devem incluir protocolos e políticas de reconhecimento e manejo agudo da SRC. Cada organização deve desenvolver protocolos que incluam definição de SRC, educação (reconhecer sinais e sintomas, papel do equipamento, evitar comportamentos de jogo de alto risco como liderar com a cabeça), diagnóstico — somente um profissional de saúde licenciado pode fazer o diagnóstico de SRC —, manejo agudo em campo/à beira do campo e diretrizes de retorno ao aprendizado (RTL) e de retorno ao jogo (RTP). Atletas, treinadores, pais, administradores, árbitros e profissionais de saúde devem ser educados sobre a SRC, de forma consistente e em conformidade com a legislação estadual, o órgão regulador e as exigências do distrito escolar.

A avaliação pré-participação inclui história pessoal de: SRC ou lesão cerebral prévia, lesão prévia de coluna cervical, história de enxaquecas, transtorno convulsivo e outras doenças neurológicas, dificuldade de aprendizagem e ADHD, depressão ou outros transtornos de humor, e uso de medicamentos, suplementos, álcool e drogas. A utilidade e a necessidade das avaliações basais ainda estão sendo pesquisadas; quando realizadas, incluem lista de sintomas, função cognitiva, equilíbrio/estabilidade postural e outros componentes do exame neurológico (por exemplo, a versão mais recente do SCAT ou do Child SCAT e testes neurocognitivos informatizados e/ou breves de papel e caneta).

O consenso classifica como essencial que o médico de equipe entenda o EAP, incluindo as diretrizes específicas de manejo da SRC, e o papel da avaliação pré-participação relacionado à SRC. É desejável que pratique e revise o EAP ao menos anualmente, realize avaliação pré-participação abrangente incluindo história pessoal de SRC, coordene e participe da avaliação basal de SRC e identifique na pré-temporada os recursos da equipe multidisciplinar (por exemplo, médicos especialistas, psicólogos clínicos, neuropsicólogos, treinadores atléticos, enfermeiros escolares, fisioterapeutas/terapeutas ocupacionais), já que algumas SRC podem exigir cuidado multidisciplinar.

Avaliação e manejo no mesmo dia

Este período compreende a avaliação durante ou imediatamente após suspeita de SRC em treino ou competição, em campo, à beira do campo ou fora dele (por exemplo, salas de treinamento atlético), com avaliações seriadas. Sinais observáveis imediatos — estudados em atletas adultos do sexo masculino de elite — que aumentam a suspeita de SRC incluem: ficar imóvel no solo, incoordenação motora (marcha cambaleante), postura tônica (movimentos involuntários breves e não sustentados após trauma em atleta com LOC, chamados de "convulsão de impacto"), queda sem ação protetora ("boneca de pano", flácido) e olhar vazio/vago.

Em campo, a avaliação é sistemática: nível de consciência (AVPU: alerta, verbal, dor e sem resposta), vias aéreas, respiração e circulação, exame neurológico focado com ênfase em estado mental, déficit neurológico focal e coluna cervical (por exemplo, componentes de campo do SCAT e do Child SCAT) e determinação da disposição inicial (transporte hospitalar de emergência versus avaliação à beira do campo). A Tabela 1 lista sinais e sintomas que exigem transporte hospitalar de emergência: convulsão imediata (no momento ou minutos após o impacto), LOC mais que breve, cefaleia intensa ou em piora, êmese persistente ou recorrente, deterioração do estado neurológico (por exemplo, letargia ou confusão crescentes), déficit neurológico focal persistente (por exemplo, formigamento ou parestesias em extremidades, diplopia) e dor cervical, sensibilidade óssea, limitação da amplitude de movimento e/ou deformidade.

À beira do campo, obtém-se história e exame físico mais detalhados — ambiente sem distrações otimiza a avaliação —, com atenção especial ao número e à gravidade dos sintomas por sua significância prognóstica, e repetem-se as avaliações neurológicas com ênfase em função cognitiva, nervos cranianos e equilíbrio até o atleta estabilizar (por exemplo, SCAT). Atletas com suspeita de SRC devem ser imediatamente removidos do treino ou da competição; se não houver profissional licenciado para avaliá-los, não há RTP mesmo que os sintomas se resolvam. Se a SRC for confirmada por profissional licenciado, não há RTP no mesmo dia; se o profissional determinar que a SRC não ocorreu, o RTP no mesmo dia é uma opção. O atleta não deve ficar sem supervisão até a decisão de disposição, que inclui avaliações seriadas e seguimento pós-lesão (opções: casa com observação ou transporte hospitalar); deve-se dar instruções pós-evento ao atleta e a terceiros (medicamentos, direção veicular, álcool, esforço físico e cognitivo e acompanhamento médico). A determinação final sobre diagnóstico e manejo da SRC é uma decisão médica baseada em julgamento clínico.

Os sinais e sintomas agudos e tardios sugestivos de SRC (Tabela 2) se distribuem em quatro domínios: cognitivo (confusão, amnésia anterógrada e retrógrada, LOC, desorientação, sensação de "névoa", olhar vago, incapacidade de focar, respostas verbais e motoras retardadas, fala arrastada/incoerente, sonolência excessiva), somático (cefaleia, tontura, alteração de equilíbrio, náusea/vômito, distúrbios visuais como fotofobia e visão turva/dupla, fonofobia), afetivo (labilidade emocional, irritabilidade, fadiga, ansiedade, tristeza) e distúrbios do sono (dificuldade para adormecer, dormir mais ou menos que o habitual).

O consenso considera essencial que o médico de equipe conheça os sinais e sintomas da SRC suspeita, reconheça as bandeiras vermelhas (sinais e sintomas e o protocolo de transporte hospitalar de emergência), saiba realizar avaliação em campo e à beira do campo incluindo avaliação neurológica (por exemplo, SCAT e Child SCAT), entenda que atletas com suspeita de SRC devem ser imediatamente removidos do treino ou da competição, desenvolva um plano de disposição inicial e compreenda que a determinação do diagnóstico de SRC é decisão médica baseada no julgamento clínico. É desejável que realize avaliação em campo e à beira do campo com avaliação neurológica (por exemplo, SCAT e Child SCAT), participe do plano de avaliação e manejo no mesmo dia — incluindo diagnóstico, tratamento agudo e disposição —, eduque a rede de cuidado atlético (incluindo treinadores atléticos certificados e licenciados, médicos consultores e outros profissionais de saúde) e prepare suprimentos médicos para resgate no local, imobilização e transporte.