Concussão Esportiva Pediátrica (Consenso de Amsterdã 2023)

Introdução

O 6º Consenso Internacional sobre Concussão em Esportes, realizado em Amsterdã em 2022, tratou da concussão relacionada ao esporte (SRC) em adultos, adolescentes e crianças. Este artigo especial de recomendações reúne a base de evidências atualizada e as recomendações sobre SRC em crianças (5–12 anos) e adolescentes (13–18 anos).

Organizações esportivas internacionais trabalham em colaboração com o Concussion in Sport Group para realizar conferências de consenso a cada quatro anos e produzir uma declaração que resume as evidências e faz recomendações sobre SRC. Em Berlim, 2016, 1 das 12 revisões sistemáticas foi dedicada à concussão pediátrica.

Este artigo é uma publicação pediátrica dedicada que consolida cada componente da Declaração de Consenso de Amsterdã referente à SRC em crianças e adolescentes, informada pelas revisões sistemáticas.

Métodos

O comitê científico do 6º Consenso incorporou a pediatria em cada revisão sistemática, em vez de produzir uma revisão sistemática pediátrica independente, e a concussão pediátrica também entrou como seção separada da Declaração de Consenso. Vários clínicos e cientistas com experiência em concussão pediátrica foram coautores de cada revisão para garantir que a pediatria fosse adequadamente contemplada; cada revisão extraiu dados específicos de crianças (<13 anos) e adolescentes (13 a <18 anos). A metodologia do consenso e os detalhes das revisões estão descritos em Schneider et al., e a definição de SRC foi atualizada no processo de Amsterdã (Apêndice 1).

Resultados

Estratégias de prevenção e fatores de risco modificáveis

Adolescentes foram a população-alvo em mais de 50% dos estudos publicados que avaliaram estratégias de prevenção de SRC e/ou fatores de risco modificáveis, com poucos estudos focados apenas na faixa de 5 a 12 anos. As estratégias de prevenção para crianças e adolescentes envolvem equipamentos de proteção individual, mudanças de política e/ou regra, estratégias de treinamento e estratégias de manejo voltadas à concussão recorrente.

Estudos que avaliaram headgear (protetor de cabeça, em oposição a capacetes) no futebol (soccer), no futebol australiano e no rúgbi relatam achados mistos quanto ao efeito protetor contra concussão. Em meta-análise de estudos com adolescentes no rúgbi, no futebol e no lacrosse, o headgear não se associou significativamente às taxas de SRC (IRR = 0,74; IC 95%: 0,5–1,09). Por esporte, o uso de headgear associou-se a menores taxas de SRC na meta-análise que combinou 2 estudos de futebol (IRR = 0,64; IC 95%: 0,44–0,92); porém, são necessários estudos maiores, com diferentes desenhos e materiais de headgear, para embasar qualquer recomendação. Em esportes de colisão adolescentes com capacete, as evidências indicam que o ajuste seguro do capacete pode reduzir as taxas e a gravidade da concussão no hóquei no gelo e no futebol americano.

O efeito protetor dos protetores bucais foi demonstrado no hóquei no gelo adolescente (IRR = 0,75; IC 95%: 0,64–0,88). Óculos de proteção (protective eyewear) no hóquei sobre grama (field hockey) adolescente reduziram lesões na cabeça e na face, mas não reduziram as taxas de SRC (IRR = 0,96; IC 95%: 0,57–1,59; IRR = 0,77; IC 95%: 0,58–1,02).

Identificou-se taxa de concussão 58% menor, de forma combinada, onde a política proibia o bloqueio corporal (bodychecking) em ligas de hóquei no gelo de crianças e adolescentes (IRR = 0,42; IC 95%: 0,33–0,53). O número de anos de experiência com bloqueio corporal também não foi protetor contra concussão; assim, recomenda-se proibir o bloqueio corporal para crianças e na maioria dos níveis do hóquei no gelo adolescente. O efeito positivo de limitar o bloqueio no hóquei no gelo e de restringir a prática de contato no futebol americano na redução das taxas de SRC pode ser uma consideração em uma gama de esportes de colisão adolescentes.

Restringir a frequência e/ou a duração das práticas com colisão em adolescentes no futebol americano reduziu o contato cefálico (IRR = 0,22; IC 95%: 0,21–0,23) e as taxas de concussão relacionadas à prática (IRR = 0,44; IC 95%: 0,25–0,75).

O treinamento neuromuscular (TNM) em campo como aquecimento (por exemplo, equilíbrio, força, agilidade) demonstrou-se eficaz na redução de lesões em múltiplos esportes de equipe adolescentes. Quando comparado ao aquecimento padrão, o TNM que incluía um componente de fortalecimento do pescoço associou-se a taxa de SRC 59% menor em rugbistas escolares (14–18 anos) (razão de risco = 0,41; IC 90%: 0,17–0,99) quando realizado ≥3 vezes por semana. O efeito de programas de TNM especificamente na redução das taxas de concussão não foi avaliado em outros esportes, e é necessário focar na avaliação de componentes específicos do TNM para prevenção de concussão em crianças e adolescentes.

As evidências apoiam a implementação de leis de concussão (por exemplo, remoção obrigatória do jogo, exigência de liberação para retorno ao jogo por um profissional de saúde (HCP) licenciado e educação de treinadores, pais e atletas) para reduzir concussões recorrentes em esportes de adolescentes.

Avaliação aguda e ferramentas de avaliação

As Ferramentas de Avaliação de Concussão Esportiva (SCAT) têm bom desempenho com as escalas de sintomas de pais e de crianças, com a melhor discriminação diagnóstica nas primeiras 72 horas após a lesão. A avaliação subaguda (>72 horas) requer uma ferramenta multimodal que incorpore escalas de sintomas, medidas de equilíbrio, testes cognitivos, avaliação oculomotora e vestibular, de saúde mental e do sono; para isso foram desenvolvidas as Ferramentas de Avaliação de Concussão Esportiva em Consultório (SCOAT6, para 13 anos ou mais, e Child SCOAT6, para 8–12 anos).

Para crianças de 5 a 12 anos, apenas 5 estudos elegíveis examinaram a utilidade do Child SCAT, nenhum focado em SRC. Especificamente, as medidas cognitivas do Child SCAT demonstraram estabilidade teste-reteste baixa, implicando utilidade clínica limitada, e não houve comparação entre crianças lesionadas e não lesionadas. Características psicométricas mais sólidas são relatadas para as escalas de sintomas de pais e de crianças, com evidência consistente de consistência interna e estabilidade ao longo do tempo, bem como forte diferenciação de atletas concussionados em relação a controles.

As escalas de sintomas distinguiram de forma confiável atletas concussionados de não concussionados nos períodos agudo e subagudo (3–30 dias) após a SRC. Os componentes da Triagem Vestibular Ocular Motora (VOMS) foram significativamente diferentes em adolescentes concussionados em comparação com medidas de base e com controles saudáveis de 0 a 14 dias após a lesão. O modified Balance Error Scoring System (mBESS) exibe variabilidade, com promessa de maior confiabilidade com métodos de treinamento mais sistemáticos, e diferenciou significativamente atletas adolescentes concussionados de controles no período subagudo, com mais erros nos concussionados. Uma literatura significativamente maior sustenta a capacidade discriminatória das ferramentas SCAT em adolescentes nas primeiras 72 horas da lesão, com utilidade diminuindo aos 7 dias.

O Exame Visio-Vestibular (Visio-Vestibular Examination) avalia a função visio-vestibular, incluindo a marcha em tandem complexa, e foi validado para uso no diagnóstico de concussão em crianças.

O teste de linha de base rotineiro, generalizado e obrigatório não foi recomendado em crianças, devido às rápidas mudanças desenvolvimentais ao longo da infância e da adolescência, embora possa ser considerado para atletas mais velhos e atletas de para-esporte em contextos esportivos competitivos, se os recursos permitirem. Se a linha de base for realizada, exige (1) recursos adequados (isto é, pessoal treinado) para conduzir o teste com eficácia e (2) medidas com propriedades psicométricas consistentes e apropriadas (isto é, métricas de mudança confiável) para demonstrar mudança clínica significativa para o indivíduo.

A Ferramenta de Reconhecimento de Concussão 6 (CRT6) foi desenhada para que leigos reconheçam sintomas e sinais de concussão em crianças, adolescentes e adultos e fornece orientações sobre retirada de jogo, manejo imediato e sinais de alerta (“red flags”). Encoraja-se o uso amplo da CRT6 por pais, treinadores, professores e árbitros envolvidos, em qualquer nível, com atletas pediátricos em todos os esportes. O SCAT6 (adolescentes e adultos) e o Child SCAT6 (8–12 anos) foram desenvolvidos para uso por profissionais de saúde (HCP) no período agudo pós-concussão.