Concussão e Saúde Cerebral: Declaração de Posição

Introdução

O documento é um posicionamento do Australian Institute of Sport — braço de alta performance da Australian Sports Commission (ASC), agência do governo australiano — elaborado em conjunto com a Sports Medicine Australia, a Australian Physiotherapy Association e o Australasian College of Sport and Exercise Physicians. É uma atualização do posicionamento anterior, lançado em 2023, financiada pelo governo australiano, e incorpora evidências sobre o manejo da concussão por fisioterapeutas como profissionais de saúde. A justificativa do documento fala em 'rápido aumento' da literatura, citando a base PubMed com 1.840 publicações relacionadas à concussão em 2021, 1.600 em 2022 e mais 1.340 em 2023 — números que, contudo, decrescem ano a ano, inconsistência interna registrada em Limitações e vieses e nas lacunas. O princípio orientador é o de "abundância de cautela", sintetizado no lema "if in doubt, sit them out" (em dúvida, deixe o atleta de fora): havendo qualquer suspeita de concussão, o atleta deve ser retirado do campo e não pode retornar até completar o programa graduado de retorno ao esporte/aprendizado e ser liberado por um profissional de saúde.

A concussão relacionada ao esporte é definida, segundo o painel de Amsterdã do Concussion in Sport Group (CISG), como "uma lesão cerebral traumática causada por impacto direto na cabeça, pescoço ou corpo, resultando em força impulsiva transmitida ao cérebro, que ocorre em atividades esportivas e de exercício"; os sinais e sintomas podem aparecer imediatamente ou evoluir ao longo de minutos ou horas, geralmente se resolvem em dias, mas podem ser prolongados. O American Congress of Rehabilitation Medicine (ACRM) considera a concussão uma lesão cerebral traumática leve (mTBI), que é "suspeitada" quando o atleta apresenta sintomas compatíveis sem sinais clínicos nem achados objetivos ao exame. É frequentemente uma lesão evolutiva, com sintomas que mudam ao longo de horas ou dias e frequentes efeitos adversos sobre equilíbrio e função cognitiva, e a recuperação fisiopatológica pode ser mais demorada que as medidas de recuperação clínica; impactos no tronco, mesmo sem atingir a cabeça, também podem causar concussão.

A Austrália não possui um sistema nacional de vigilância de lesões esportivas, de modo que dados precisos de incidência e prevalência são indeterminados; mesmo assim, 16% de todas as concussões anuais que exigiram tratamento hospitalar em Victoria foram relacionadas à prática esportiva, e a extrapolação de dados norte-americanos estima ao menos 100.000 concussões esportivas por ano no país.

Métodos

Trata-se de um position statement institucional que reúne a informação contemporânea baseada em evidência sobre concussão e trauma craniano repetido (repeated head trauma, RHT), sem descrever painel, método de consenso ou revisão sistemática, dirigido a administradores esportivos, profissionais de saúde, treinadores, pais/responsáveis e atletas. O documento é declaradamente um guia geral de boas práticas — não uma política de prática clínica nem padrão legal de cuidado — e é tratado como documento "vivo", a ser atualizado conforme novas evidências surjam. Os objetivos declarados incluem dar acesso a informação atualizada baseada em evidência para todos os australianos, melhorar segurança e desfechos de saúde, auxiliar organizações esportivas a alinhar políticas à evidência, proteger a integridade do esporte por protocolos consistentes, dar suporte ao desenvolvimento de uma política nacional e garantir clareza e consistência de mensagem.

As recomendações do documento não recebem graduação formal de força ou nível de evidência (são "não graduadas"). O conteúdo é organizado em blocos: definição e epidemiologia; fisiopatologia; redução de risco/prevenção; reconhecimento-remoção-encaminhamento (Recognise, Remove, Refer), com listas de sinais obrigatórios, discricionários e sinais de alerta (red flags); reavaliação, com os instrumentos CRT6, SCAT6, SCOAT6, Child SCAT6 e Child SCOAT6; manejo e reabilitação, incluindo o papel da fisioterapia e os fluxogramas de retorno graduado ao esporte (graded return to sport framework, GRTSF) para comunidade/jovens e para ambientes de cuidado avançado; ferramentas emergentes de diagnóstico; e saúde cerebral de longo prazo. Para para-atletas, o documento reproduz a estimativa de risco de concussão por modalidade elaborada pelo Comitê Médico do Comitê Paralímpico Internacional (IPC), que considera tipo de deficiência, potencial de colisão, velocidade de impacto e uso de proteção, em escala de 1 (baixo) a 5 (alto) (Tabela 1), e o sistema "semáforo" do Concussion in Para Sport (CIPS) Group, que classifica itens do SCAT6 em verde (sem considerações adicionais), amarelo (potenciais considerações adicionais) e vermelho (item não apropriado para para-atletas).

Resultados

Epidemiologia

No rugby league australiano (NRL), a incidência de concussões diagnosticadas foi de 15,4 por 1.000 horas de jogo em 2019 e 14,9 na temporada de 2020 afetada pela COVID-19; na AFL, 6,5 e 6,8 por 1.000 horas-jogador em 2019 e 2020, respectivamente; no rugby-7s masculino, 3,01 por 1.000 horas de partida; e no rugby union feminino de elite da Inglaterra, 5 por 1.000 horas em seis anos de vigilância. Na AFL Women's, a incidência variou entre 15,1, 17,2, 11,5, 4,76 e 8,27 por 1.000 horas-jogador nas temporadas de 2017 a 2021. A subnotificação é um problema central: em pesquisa na pré-temporada de 2020 da NRL, 17% dos jogadores não reportaram uma concussão provável à equipe médica, apesar de 85% terem recebido educação sobre concussão; a taxa de não relato varia de 17% a 82% entre esportes, e os motivos mais citados são "não querer ser excluído do jogo ou treino" (58%) e "não querer decepcionar treinadores ou companheiros" (23%). Povos Aborígenes e das Ilhas do Estreito de Torres representavam 4% da população australiana em junho de 2021, mas 12% dos jogadores da NRL, 21% dos jogadores do State of Origin e 35% da seleção nacional em 2011, sem que existam estudos comparando taxas de concussão entre indígenas e não indígenas.

Nas diferenças de sexo, a evidência é inconsistente, mas jogadoras de futebol, basquete e softbol têm risco quase duas vezes maior de concussão que os homens sob as mesmas regras; na metanálise de rugby-15s, a incidência foi de 4,73 (masculino) versus 0,55 (feminino) por 1.000 horas de partida; e no programa de vigilância da NCAA, as taxas por 1.000 exposições foram 6,3 vs. 3,4 no futebol, 6,0 vs. 3,9 no basquete e 3,3 vs. 0,9 no beisebol/softbol, sempre mulheres vs. homens. Mulheres tendem a apresentar maior carga de sintomas e recuperação mais prolongada; entre as hipóteses, a força isométrica máxima do pescoço de jogadoras de rugby union mostrou-se 47% menor que a dos homens, e impactos concussivos no hóquei feminino universitário geraram aceleração linear de pico média de 43g ± 15g, menor que no masculino. O risco de concussão é maior na fase lútea tardia do ciclo menstrual e nos dois primeiros dias da menstruação, e concussões na fase lútea associam-se a mais desfechos negativos de qualidade de vida após um mês. Ainda assim, por falta de evidência conclusiva, o sexo não é reconhecido como modificador do manejo na 6ª declaração de consenso sobre concussão, apenas como potencial fator de risco.

Nos para-esportes de alto rendimento, a Tabela 1 atribui escore de risco 5 a ciclismo de estrada (handcycle e bicicleta) e ao esqui alpino paraolímpico de downhill (sit-ski, deficiência visual e em pé); escore 4 a futebol 5-a-side (deficiência visual), para-triatlo (bicicleta), esqui alpino 'Other' nas três categorias (sit-ski, VI e em pé) e slalom em pé; escore 3 ao slalom sit-ski e ao slalom VI; e escore 1 a modalidades como tiro com arco, bocha, para-halterofilismo, para-hóquei no gelo e curling em cadeira de rodas. Nos Jogos Paralímpicos de verão de 2012, lesões de cabeça e face representaram 14% das lesões no futebol 5-a-side e 7% no 7-a-side; nos jogos de inverno de 2018, lesões de cabeça/face/pescoço foram 20% de todas as lesões, com 13% delas (ou seja, 2% do total) sendo concussões tratadas com cuidado médico.

No esporte recreativo, as taxas de hospitalização por concussão em Victoria subiram de 443 por ano em 2002–03 para 621 em 2010–11 (aumento de 61% em nove anos), e os esportes com maiores taxas ajustadas por participação foram automobilismo (181 por 100.000 participantes), hipismo (130), futebol australiano (80), todas as modalidades de rugby (50) e esportes de patins (45). Em crianças e adolescentes, um em cada cinco já sofreu concussão até os 10 anos, mas apenas 25% desses casos decorrem do esporte; estudo nacional australiano mostrou que 4% dos meninos de 14–15 anos precisaram de cuidado médico por concussão em 2018, contra 1% das meninas; cérebros jovens têm menor mielinização e seguem crescendo até cerca de 24 anos, o que, somado a músculos cervicais mais fracos, aumenta a vulnerabilidade. No impacto econômico, internações por concussão em Victoria custaram cerca de AU$ 2 milhões por ano (AU$ 1.583 por admissão), e a extrapolação nacional estima ao menos AU$ 50 milhões anuais para o sistema de saúde australiano, sem contar atenção primária e perda de produtividade.

Fisiopatologia

O impacto biomecânico desencadeia cascata celular: disrupção de membrana neuronal e estiramento axonal, desregulação de canais iônicos, efluxo de potássio e influxo de cálcio com despolarização e liberação de glutamato, hiperatividade das bombas iônicas ATP-dependentes com depleção energética, possível redução do fluxo sanguíneo cerebral e sobrecarga mitocondrial de cálcio, além de radicais livres e processos inflamatórios potencialmente ligados a sintomas de longo prazo. Diferenças estruturais entre os sexos incluem cérebros masculinos cerca de 10% maiores e axônios femininos menores com menos microtúbulos, mais propensos à falha sob a mesma força aplicada. Estudos de neuroimagem funcional sugerem alterações que persistem além da recuperação clínica — espectroscopia de RM detecta mudanças metabólicas até 30 dias, fMRI diferenças de ativação de três dias a 23 meses, tensor de difusão até seis meses, fluxo sanguíneo normalizando em 30–40 dias e eletrofisiologia em 45 dias —, mas o documento ressalva que essas modalidades não são ferramentas de avaliação clínica no estágio atual de evidência.

Redução de risco e prevenção

As principais vias para reduzir o RHT são mudanças de regras e modificação dos métodos de treinamento; a remoção do body checking no hóquei no gelo e do contato intencional no lacrosse associou-se a redução de concussões, e em dezembro de 2023 a Rugby Australia anunciou um teste de dois anos baixando a altura legal do tackle de abaixo dos ombros para abaixo do esterno, enquanto a Rugby Football League britânica reduziu para abaixo da axila a partir de 2024. Equipamentos de proteção individual (capacetes, headgear flexível e protetores bucais) têm resultados mistos: headgear flexível reduziu concussões no futebol adolescente mas com eficácia limitada no rugby e lacrosse, protetores bucais funcionaram no hóquei no gelo mas não no rugby, e neste estágio o EPI não pode ser recomendado com a finalidade de prevenir concussão, embora reduza lacerações, fraturas de crânio e trauma dental. A evidência sobre a relação entre força cervical e risco de concussão é inconsistente, mas a maioria dos estudos sugere que maior força de pescoço é protetora, e otimizar a força cervical em esportes de contato, colisão e combate é considerada estratégia razoável de prevenção. Historicamente, atletas retornavam no mesmo dia no início dos anos 2000; na última década, a maioria dos esportes adotou afastamento mínimo de 6 dias, e vários organismos, incluindo o AIS, vêm ampliando os tempos obrigatórios de afastamento.

Reconhecer, remover e encaminhar

Valem os princípios de primeiros socorros (vias aéreas, respiração, circulação, incapacidade, exposição); suspeita-se de lesão cervical sempre que houver perda de consciência, dor cervical ou mecanismo compatível, e a estabilização manual em linha (MILS) deve ser mantida até afastá-la. Todo atleta com concussão suspeita ou confirmada deve ser removido imediatamente do ambiente esportivo e não retornar à atividade física até avaliação por um profissional de saúde habilitado (HCP; na definição do documento, registrado no AHPRA com treinamento e experiência em concussão). As estratégias recomendadas incluem remoção obrigatória após concussão real ou suspeita, adesão a protocolos obrigatórios de retorno, exigência de liberação por HCP e educação de treinadores, pais/responsáveis, professores e atletas. No esporte recreativo, sem HCP presente, qualquer suspeita por árbitro, treinador, professor ou observador determina remoção permanente; o Concussion Recognition Tool 6 (CRT6), ferramenta gratuita para leigos, é o instrumento mais apropriado nesse contexto, e o atleta concussado não retorna no mesmo dia, devendo seguir o GRTSF antes da liberação. Como exemplos de sistema, desde 2018 o rugby australiano adota o Cartão Azul obrigatório, que o árbitro mostra ao jogador com sinais/sintomas de concussão para acionar avaliação médica fora de campo, e a NRL criou em 2020 uma política de campo com formulário digital de lesão que bloqueia automaticamente a seleção do atleta até liberação médica.