Consenso sobre Concussão no Esporte: 6ª Conferência Internacional - Amsterdã

Introdução

A declaração de consenso de Amsterdã 2022 sobre concussão no esporte (Statement) foi produzida pelo Concussion in Sport Group (CISG) e atualiza as recomendações para concussão relacionada ao esporte (sport-related concussion, SRC) por meio de uma metodologia de consenso informada por evidências. O documento resume os processos e resultados da 6ª Conferência Internacional sobre Concussão no Esporte, realizada em Amsterdã de 27 a 30 de outubro de 2022, e deve ser lido em conjunto com o artigo de metodologia e as 10 revisões sistemáticas que embasaram a conferência.

O consenso gerou ferramentas clínicas revisadas e novas, distribuídas gratuitamente em seus formatos originais: a Ferramenta de Reconhecimento de Concussão-6 (Concussion Recognition Tool-6, CRT6), a Ferramenta de Avaliação de Concussão no Esporte-6 (Sport Concussion Assessment Tool-6, SCAT6 e Child SCAT6) e a nova Ferramenta de Avaliação de Concussão no Esporte em Consultório-6 (Sport Concussion Office Assessment Tool-6, SCOAT6 e Child SCOAT6). O processo incorporou novidades como foco no paratleta, a perspectiva do atleta, ética médica específica da concussão e temas de aposentadoria e efeitos de longo prazo da SRC, incluindo doença neurodegenerativa.

O Statement é dirigido ao profissional de saúde (healthcare professional, HCP) que atende atletas com risco de SRC ou com suspeita de SRC em qualquer nível de esporte, do recreativo ao profissional. Os autores reconhecem que diferenças de geografia, estrutura de saúde e cultura são importantes, e que o documento oferece recomendações adaptáveis a diferentes ambientes esportivos, clínicos e culturais, em vez de uma diretriz prescritiva. Em termos médico-legais, o texto deixa explícito que o Statement não se destina a ser uma diretriz de prática clínica nem um padrão legal de cuidado.

Métodos

O processo da conferência foi desenhado pelo Comitê Científico, informado pelas diretrizes do British Journal of Sports Medicine para declarações de consenso e por metodologias de consenso de outros campos. Ao longo de três anos e meio, grupos de autores conduziram revisões sistemáticas de tópicos prioritários pré-determinados relevantes à concussão no esporte.

A votação eletrônica (e-voting) do painel de especialistas sobre o conteúdo do Statement foi anônima, e o acordo de consenso foi definido a priori como maioria de 80%; as opiniões divergentes também foram apresentadas. O processo contou ainda com declarações de conflitos de interesse na conferência aberta, resumos de pontos de vista alternativos, a voz do atleta, considerações de paraesporte e perspectivas éticas.

Os 31 painelistas representaram múltiplas disciplinas de nove países (Austrália, Canadá, Finlândia, Japão, África do Sul, Estados Unidos, Reino Unido, Suíça e República Tcheca); seis eram mulheres, dois se identificaram como não brancos e um era ex-paratleta. O próprio Comitê Científico identificou a necessidade de maior diversidade geográfica e demográfica, tema retomado na declaração de equidade, diversidade e inclusão.

Para garantir alinhamento com as versões finais das revisões sistemáticas, os autores principais das revisões e do Statement fizeram verificação cruzada das recomendações, e a versão final revisada só foi submetida após essa etapa adicional. O processo completo levou 5 anos, dois a mais que o planejado, por causa de adiamentos relacionados à pandemia.

Resultados

Definição de SRC (Recognise)

A definição conceitual de SRC foi atualizada e aprovada por decisão majoritária (78,6%), sem atingir o limiar de consenso de 80%: a concussão relacionada ao esporte é uma lesão cerebral traumática causada por golpe direto na cabeça, pescoço ou corpo, que resulta em força impulsiva transmitida ao cérebro, ocorrida em atividades esportivas ou de exercício. Isso inicia uma cascata neurotransmissora e metabólica, com possível lesão axonal, alteração de fluxo sanguíneo e inflamação cerebral.

Segundo a definição, sinais e sintomas podem se apresentar imediatamente ou evoluir ao longo de minutos ou horas, em geral se resolvem em dias, mas podem ser prolongados; não há anormalidade na neuroimagem estrutural convencional (tomografia computadorizada ou ressonância magnética em imagens ponderadas em T1 e T2), embora alterações possam existir em exames funcionais, de fluxo ou metabólicos em contexto de pesquisa. Os sintomas e sinais clínicos não podem ser explicados unicamente por uso de drogas, álcool ou medicação, outras lesões (como lesões cervicais ou disfunção vestibular periférica) ou outras comorbidades, embora possam coexistir com elas.

Duas ressalvas clínicas importantes: a SRC produz um espectro de sinais e sintomas que pode ou não envolver perda de consciência, o que significa que a ausência de desmaio não exclui concussão. E a definição apresentada é conceitual: ela não fornece critérios diagnósticos específicos por si só.

Prevenção (Reduce)

O painel apoiou unanimemente cinco recomendações de prevenção: uso de protetor bucal no hóquei no gelo infantil e adolescente; políticas que proíbem o body checking para todas as crianças e para a maioria dos níveis do hóquei no gelo adolescente; estratégias de limitação de contato nos treinos de futebol americano como base para políticas em todos os níveis; programas de aquecimento de treinamento neuromuscular (neuromuscular training, NMT) com base em pesquisa no rúgbi, com necessidade de mais pesquisa em atletas mulheres e em outros esportes coletivos; e políticas que apoiem estratégias ótimas de manejo da concussão para reduzir as taxas de concussão recorrente.

Os números que embasam essas recomendações: a proibição do body checking no hóquei no gelo infantil/adolescente reduziu a taxa de concussão em jogos em 58%; políticas que limitam número, duração e intensidade de contato e tempo de colisão nos treinos de futebol americano levaram a uma redução global de 64% nas concussões relacionadas a treino e a menores taxas de impacto na cabeça; protetores bucais associaram-se a uma redução de 28% na taxa de concussão no hóquei no gelo em todas as faixas etárias; e a participação em aquecimentos NMT em campo ao menos três vezes por semana associou-se a menor taxa de concussão no Rugby Union em todas as faixas etárias.

Remoção e avaliação à beira do campo (Remove)

O reconhecimento da concussão é o primeiro passo do manejo, e a retirada do atleta deve ocorrer diante de suspeita de possível concussão para evitar lesão adicional. Sinais que justificam remoção imediata incluem perda de consciência real ou suspeitada, convulsão, postura tônica, ataxia, desequilíbrio, confusão, alterações comportamentais e amnésia; atletas com esses sinais não devem retornar ao jogo ou treino no mesmo dia, salvo avaliação aguda por HCP experiente com avaliação multimodal que determine que o sinal não se relaciona a concussão.

As perguntas de Maddocks permanecem úteis como triagem breve em campo para atletas com mais de 12 anos sem sinais claros de concussão em campo; respostas incorretas justificam avaliação mais abrangente fora de campo, assim como qualquer suspeita clínica. Sintomas e sinais podem evoluir ao longo de minutos, horas ou dias, e o atleta com concussão aguda suspeita ou confirmada deve ser reavaliado em série nas horas e dias seguintes.

Uma triagem multimodal típica leva ao menos 10–15 minutos; o consenso recomenda fortemente que as organizações esportivas reservem ao menos esse tempo e acomodem a avaliação fora do campo, preferencialmente em área tranquila. Esportes cujas regras não facilitam essa avaliação devem considerar fortemente mudanças de regra em prol do bem-estar do atleta.

Ferramentas de avaliação (SCAT6, SCOAT6)

Com base em versões anteriores, o SCAT tem utilidade ótima nas primeiras 72 horas e até uma semana após a lesão; versões anteriores discriminaram melhor atletas com e sem concussão dentro de 72 horas e até 5–7 dias, com utilidade clínica diminuindo após 72 horas. O Child SCAT6 deve ser usado em pacientes de 8 a 12 anos. Exceto pela escala de sintomas, essas ferramentas podem não ser apropriadas para a tomada de decisão de retorno ao esporte além de 7 dias.

As recomendações votadas para o SCAT6/Child SCAT6 incluíram: criar formatos em papel e eletrônico do SCAT6/Child SCAT6/CRT6; melhorar as propriedades psicométricas com lista de palavras mais longa (ex.: 12 ou 15 palavras) e remoção da lista de 5 palavras; criar escore cognitivo composto para melhorar a confiabilidade teste-reteste e reduzir falsos positivos; adicionar dígitos à tarefa de span de dígitos reverso para reduzir efeito de teto; revisar a tarefa de meses ao contrário incluindo componente cronometrado; adicionar tarefas de marcha dupla cronometradas; implementar procedimentos de validade de desempenho do teste basal; e acrescentar conjunto mais robusto de sinais visíveis (queda sem ação protetora, postura tônica, convulsão de impacto, ataxia/incoordenação motora, estado mental alterado e olhar vazio/vacante/confuso). Também se recomendou apoiar avaliações seriadas com SCAT6/Child SCAT6 após remoção do jogo, por exemplo no intervalo e 24–48 horas após a lesão.

Cada mudança proposta, exceto o Vestibular-Ocular Motor Screen (VOMS), obteve mais de 80% de concordância para inclusão como recomendada ou opcional; por isso, o VOMS não foi incluído no SCAT6. Assim como nas versões anteriores, o SCAT6 e o Child SCAT6 requerem validação.

A SCOAT6/Child SCOAT6 foi criada para dar ao HCP um guia clínico padronizado, amplo e adequado à idade para avaliação multidomínio na fase subaguda (72 horas a semanas após a lesão), com vistas a orientar o manejo individualizado; ela não substitui o discernimento clínico do HCP. O Child SCOAT6 deve ser usado em pacientes de 8 a 12 anos e o SCOAT6 em pacientes de 13 anos ou mais. A revisão que embasou a ferramenta incluiu estudos no período de 3 a 30 dias; HCPs podem optar por usá-la além dessa janela, cientes dos parâmetros da revisão.

Itens recomendados para a avaliação formal da SRC no SCOAT6 incluem: evocação imediata de lista de 10 palavras e dígitos em ordem inversa (com lista de 15 palavras se houver efeito de teto); medida de pressão arterial sistólica e diastólica e frequência cardíaca em duas posições (supino, repouso de 2 minutos e medida, depois em pé com nova medida após 1 minuto); registro de sintomas desencadeados por mudança postural; avaliação da amplitude de movimento da coluna cervical, espasmo muscular e palpação de dor segmentar ou na linha média; exame neurológico com nervos cranianos e espinhais, função motora, sensibilidade e reflexos profundos; marcha em tandem cronometrada como tarefa única e como tarefa dupla; VOMS modificado; e evocação tardia ao menos 5 minutos após a evocação imediata.