Parecer de Consenso do COI 2023: Deficiência Energética Relativa no Esporte

Introdução

O documento é o consenso do Comitê Olímpico Internacional (IOC) de 2023 sobre a Deficiência Energética Relativa no Esporte (Relative Energy Deficiency in Sport — REDs), atualizando os consensos anteriores de 2014 e 2018; a sigla foi alterada do acrônimo original RED-S para melhorar a compreensão e a disseminação. Foi aceito em 20 de agosto de 2023, publicado online em 26 de setembro de 2023 e impresso no Br J Sports Med em 2024, volume 57, páginas 1073–1098, com DOI 10.1136/bjsports-2023-106994. O público-alvo primário do consenso inclui clínicos e cientistas de pesquisa em REDs, com foco no atleta de nível em desenvolvimento até world-class (Tiers 2–5).

Desde o consenso de 2018, o campo acumulou mais de 170 publicações originais — no levantamento do consenso, cerca de 178 estudos sobre REDs e/ou LEA com aproximadamente 23 822 participantes (80% mulheres), dos quais ~62% transversais, ~14% observacionais longitudinais e ~12% de intervenção longitudinal. A prevalência estimada de indicadores de LEA/REDs varia amplamente: 23%–79,5% em atletas do sexo feminino e 15%–70% no masculino, entre diversos esportes — variação atribuída à ausência de diagnóstico definitivo único, ao uso equivocado de LEA e REDs como termos intercambiáveis, à falta de padronização e acurácia metodológica e a vieses de amostragem.

A disponibilidade energética (EA, Energy Availability) é a energia da dieta que sobra para o funcionamento ótimo dos sistemas corporais após descontado o gasto do exercício, expressa em kcal/kg de massa livre de gordura (FFM)/dia pela fórmula EA = (ingestão energética − gasto energético do exercício) / FFM / dia. A baixa disponibilidade energética (LEA, Low Energy Availability) é qualquer desequilíbrio entre ingestão energética e gasto com exercício que deixa as necessidades energéticas totais do corpo não atendidas; ela ocorre em um contínuo que vai de efeitos benignos (LEA adaptável) a prejuízos substanciais e potencialmente duradouros à saúde e ao desempenho (LEA problemática). A atualização de 2023 define REDs como uma síndrome de funcionamento fisiológico e/ou psicológico prejudicado em atletas de ambos os sexos, causada por exposição a LEA problemática (prolongada e/ou grave), com desfechos que incluem quedas no metabolismo energético, na função reprodutiva, na saúde musculoesquelética, na imunidade, na síntese de glicogênio e na saúde cardiovascular e hematológica, que individualmente ou em sinergia levam a piora do bem-estar, maior risco de lesão e queda do desempenho. O documento observa que esportes de endurance frequentemente envolvem mais de 30 horas de treino por semana, o que pode resultar em gasto energético do exercício extremo, excedendo a capacidade do trato alimentar humano para absorção sustentada de energia. Em certas circunstâncias, algumas práticas associadas à LEA, como manipulação da composição corporal ou períodos de treino ou competição intensificados com gasto energético do exercício prodigioso, podem ser periodizadas de forma segura e eficaz no plano anual do atleta, desde que a implementação seja guiada por especialistas, o atleta tenha prontidão física e psicológica, haja recuperação adequada e a saúde seja mantida.

O box de definições ainda precisa ser lido com atenção: LEA adaptável é a exposição a redução de EA associada a efeitos benignos, incluindo mudanças leves e rapidamente reversíveis em biomarcadores de vários sistemas, enquanto LEA problemática é a exposição associada a disrupção maior e potencialmente persistente, muitas vezes com sinais e sintomas, representando resposta mal adaptativa. Fatores moderadores são características individuais do atleta, do ambiente ou de comportamentos/atividades que podem amplificar ou atenuar o efeito da exposição à LEA nos vários sistemas corporais. O consenso distingue transtorno alimentar (ED, eating disorder), doença mental clinicamente diagnosticada por critérios definidos, caracterizada por comportamentos alimentares anormais como restrição autoinduzida da ingestão, preocupação com forma ou peso corporal, episódios de compulsão e purgação (vômito autoinduzido, uso de laxantes, exercício excessivo, uso de diuréticos), de comportamentos de alimentação desordenada (DE, disordered eating): comportamentos alimentares anormais, como alimentação restritiva, compulsiva ou padrões irregulares e inflexíveis, exercício excessivo além do treino prescrito para compensar a ingestão alimentar e uso de purgantes, que não atingem os critérios clínicos de transtorno alimentar.

Métodos

Trata-se de um consenso formal que usou o Método de Adequação RAND-UCLA (RAND-UCLA Appropriateness Method, RAM), com painel diverso em gênero, geografia e expertise: médicos do esporte, endocrinologista do esporte, nutricionistas esportivos, fisiologistas, cientistas do esporte, um atleta, um treinador e um consultor de desempenho mental. Subgrupos prepararam resumos referenciados da literatura e enunciados de votação sobre aspectos novos e potencialmente controversos, que foram submetidos a votação online confidencial pelo método Delphi, com categorias de resposta de discordo fortemente a concordo fortemente.

O consenso definiu três níveis de concordância: concordância (≥80% dos autores concordando sem nenhum discordando), concordância com discordância minoritária (≥80% concordando, mas com um ou mais autores discordando) e discordância (<80% concordando); enunciados sem concordância foram discutidos em reunião presencial na Olympic House, em Lausana, Suíça, em setembro de 2022, com possibilidade de opinião minoritária registrada, e depois revotados em segunda rodada eletrônica confidencial. Ao todo, participaram 10 mulheres e 7 homens de quatro continentes.

Na primeira rodada online foram apresentados 135 enunciados, com concordância plena em 76; após as ações da discussão presencial (11 removidos, 23 com redação ajustada e revotados, 23 com redação ajustada sem revoto, 1 revotado e 20 enunciados adicionados), a segunda rodada votou 44 enunciados, dos quais 41 com concordância e 3 com discordância minoritária; o resultado final foi de 144 enunciados, sendo 117 com concordância plena e 27 com discordância minoritária.

Resultados

Avanços científicos desde 2018

O documento destaca seis temas emergentes: o impacto aditivo da baixa disponibilidade de carboidrato (LCA, low carbohydrate availability) somada à LEA; a sobreposição de sintomatologia entre REDs e síndrome do overtraining (OTS); a evolução temporal dos biomarcadores na LEA problemática; melhor compreensão das associações de saúde mental; avanços sobre REDs em atletas do sexo masculino; e REDs em paratletas.

A maioria dos estudos de intervenção com LEA também reduz substancialmente a ingestão de carboidrato (25%–60%, dependendo da magnitude da LEA), gerando LCA concomitante; estudos de curto prazo (≤6 dias) em atletas de endurance masculinos mostraram aumento de biomarcadores de reabsorção óssea com prejuízo concomitante de biomarcadores de formação óssea e aumento de IL-6 e hepcidina pós-exercício após LCA, às vezes na ausência de LEA. Em mulheres jovens, uma intervenção de 3 dias com dieta hipocalórica e pobre em carboidrato elevou a hepcidina em 264%, contra 69% com dieta hipocalórica isocalórica e mais rica em carboidrato; cerca de 3,5 semanas de dieta low-carb high-fat (LCHF) em atletas de endurance de elite prejudicaram marcadores de remodelação óssea em repouso e até 3 horas pós-exercício. Seis estudos desde 2019 mostraram impacto de LCA independente da energia e/ou amplificador no desenvolvimento acelerado de desfechos de REDs; por isso o consenso afirma que estudos de LEA precisam controlar e contabilizar a ingestão de carboidrato e ter duração maior.

REDs e OTS são síndromes que envolvem o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal sem biomarcador diagnóstico único validado, com diagnóstico por exclusão; uma revisão narrativa recente achou que 18 dos 21 estudos de OTS identificados apresentavam indícios de LEA e LCA por grandes aumentos de treino sem compensação da ingestão, podendo ter demonstrado desfechos de REDs em vez de OTS — portanto LEA e/ou LCA devem ser excluídas de um diagnóstico de OTS, pois LEA é a etiologia subjacente do diagnóstico de REDs.

Sobre a evolução temporal, definições emergentes consideram LEA de curto prazo como poucos dias a semanas, de médio prazo como semanas a meses e de longo prazo como meses a anos; esses pontos de corte ainda exigem validação, podem diferir entre os sexos e mudar com a severidade e a duração da dose de LEA — e alguns sinais agudos podem ser apenas um retrato do estado atual de LEA, exigindo exclusão de outras etiologias.

Na saúde mental, indicadores psicológicos associados à LEA problemática e à REDs incluem distúrbios/oscilações de humor, restrição alimentar cognitiva, busca por magreza, pior qualidade de sono e tendências perfeccionistas; sintomas depressivos e transtornos afetivos, piora subjetiva de bem-estar, dependência/adição de exercício, ansiedade relacionada a lesão e desenvolvimento de transtornos alimentares também foram associados. História prévia de comportamentos de alimentação desordenada (DE, disordered eating) ou de transtorno alimentar (ED) pode perpetuar a subalimentação energética e deve ser considerada importante fator de risco para REDs. Diante dos desfechos potencialmente graves de comportamentos de DE e de EDs, o consenso afirma que prevenção, identificação precoce e intervenções tempestivas devem ser priorizadas e, como o estresse percebido é comum nas questões de saúde mental ligadas a LEA e REDs, recomenda maior foco no desenvolvimento de ambientes psicologicamente seguros em torno dos atletas. O documento reconhece que a relação entre saúde mental e comportamentos de DE conforme sexo e nível de competição ainda não está clara — inclusive em atletas com deficiência física.