Dietas e Composição Corporal

Introdução

O documento é um position stand da International Society of Sports Nutrition (ISSN) construído sobre análise crítica da literatura a respeito dos efeitos de tipos de dieta (composição de macronutrientes e estilos alimentares) sobre a composição corporal. Seu propósito declarado é oferecer clareza sobre os efeitos de diferentes dietas na composição corporal.

O texto define "dieta" como a soma de energia e nutrientes obtidos de alimentos e bebidas consumidos regularmente. A partir daí, avalia os seguintes arquétipos: dietas de muito baixa e de baixa energia (VLED e LED), dietas de baixa gordura (LFD), dietas de baixo carboidrato (LCD), dietas cetogênicas (KD), dietas hiperproteicas (HPD) e jejum intermitente (IF). Dietas com temas qualitativos ou marcas comerciais caem sob essas classificações, e a maior parte da análise recai sobre as categorias-mãe, não sobre as dietas "nomeadas" ou de marca, como Atkins, Ornish, Zone e Paleo.

A motivação é a propagação contínua de dietas da moda em diversos veículos, repletas de práticas sem fundamento. Por isso o documento propõe examinar a evidência científica de modo sistemático para formular recomendações que orientem profissionais de saúde, treinadores, nutricionistas, atletas e o público geral.

Os autores justificam o tema com o vínculo entre composição corporal e parâmetros centrais de saúde: maior proporção de massa magra reduz o risco de síndrome metabólica, perda óssea e das múltiplas complicações associadas à sarcopenia.

Métodos

O position stand foi revisado pelo Comitê de Pesquisa da ISSN e representa a posição oficial da sociedade. O artigo registra recebimento em 25 de maio de 2017 e aceite em 30 de maio de 2017.

A revisão prioriza ensaios prospectivos de intervenção com duração mínima de 4 semanas, considerada o período mínimo para mudanças significativas em massa gorda (FM) e massa magra (LM, usada de forma intercambiável com massa livre de gordura, FFM). Foram incluídos estudos e análises agrupadas com e sem treinamento, em toda a faixa de balanços energéticos (hipo-, hiper- e eucalórico). Estudos que não mediram composição corporal foram excluídos, assim como estudos de efeitos dietéticos em contextos clínicos, incluindo tratamento de doenças.

A organização conceitual da avaliação parte do modelo de cinco níveis proposto por Wang et al. para organizar a pesquisa em composição corporal, com a organização posterior em dois (2C), três (3C) e quatro (4C) compartimentos.

Resultados

Avaliação da composição corporal

Não há método universalmente superior para avaliar composição corporal em atletas. A revisão cita a conclusão de Wagner e Hayward: não existe um único método "melhor"; o clínico ou pesquisador deve pesar as considerações práticas da sua necessidade de avaliação contra as limitações dos métodos. A Tabela 1 do documento descreve as características dos métodos selecionados.

O modelo de quatro compartimentos (4C) tem a maior sensibilidade à variabilidade interindividual da composição da massa livre de gordura, e sua cobertura e acurácia lhe renderam a reputação de padrão-ouro, mas ele fica limitado a uso ocasional em pesquisa primária por seus desafios logísticos. O modelo de dois compartimentos (2C) é a abordagem mais usada em adultos; seus exemplos incluem pesagem hidrostática (pesagem subaquática), pletismografia por deslocamento de ar (ADP ou BOD POD®), dobras cutâneas e bioimpedância (BIA). A absorciometria de raios X de dupla energia (DXA) baseia-se em modelo de três compartimentos que mede conteúdo mineral ósseo, massa magra e massa gorda, mas continua sujeita a confundimento por diferenças de hidratação, glicogênio e creatina muscular entre avaliações; essas diferenças pesam em atletas com ciclos distintos de exercício e recuperação.

Os métodos também se classificam em diretos, indiretos e critério; entre os métodos critério estão pesagem hidrostática, tomografia computadorizada, ressonância magnética (MRI) e DXA. Na literatura, costumam ser divididos em métodos de laboratório (DXA, ADP) e de campo (dobras, ultrassom, BIA, BIS). BIA e BIS evoluíram para múltiplas frequências, o que pode estimar melhor a composição corporal, mas maior sofisticação costuma vir com menor disponibilidade e maior custo.

Da Tabela 1, entre os métodos de campo: a maioria dos paquímetros de dobras tem limite superior de 45–60 mm, restringindo o uso a indivíduos moderadamente acima do peso ou magros, e o melhor uso do método é o monitoramento de valores brutos, não a presunção de representação acurada da composição corporal. BIA e BIS subestimam a massa livre de gordura em normoponderais e a superestimam em obesos, comparadas à DXA, e sua validade é específica de população (influenciada por sexo, idade, altura, estado de doença e raça), com a validade de BIA de frequência única e multifrequência possivelmente limitada a adultos saudáveis, jovens e eu-hidratados. A reflectância no infravermelho próximo apresenta grandes erros-padrão de estimativa (SEE>3,5% de gordura corporal), com subestimação sistemática do percentual de gordura que cresce em estruturas corporais maiores. A pletismografia por deslocamento de ar, por sua vez, tende a superestimar a massa gorda em comparação com DXA e modelo 4C.

Entre os métodos de laboratório: a DXA envolve pequena exposição à radiação, mas suas estimativas de massa gorda são confundidas pela espessura do tronco, com erro que cresce conforme o grau de espessura; a pesagem hidrostática depende do desempenho do avaliado (expiração completa e submersão), e erros na medida do volume residual pulmonar podem confundir a avaliação; o ultrassom é altamente repetível, disponível, portátil, rápido e sem radiação ionizante, mas exige técnico experiente e procedimentos ainda não padronizados; a ressonância magnética não envolve exposição à radiação; e a tomografia computadorizada, citada entre os métodos critério, traz alta exposição à radiação, com a combinação de ressonância e tomografia limitada a indivíduos de peso normal a moderadamente acima do peso, sem acomodar corpos muito grandes no campo de visão.

Dietas de baixa energia (LED e VLED)

LED e VLED caracterizam-se por fornecer 800–1200 kcal/dia e 400–800 kcal/dia, respectivamente; a Tabela 2 repete essas faixas. LED também receberam definição mais liberal, de 800–1800 kcal. As VLED são tipicamente líquidas e preparadas comercialmente, com objetivo de induzir perda rápida de peso (1,0–2,5 kg/semana) preservando o máximo de massa magra. Elas substituem toda a alimentação regular e não devem ser confundidas com substitutos de refeição para uma ou duas refeições por dia, e são fortificadas com todo o espectro de micronutrientes essenciais.

O conteúdo de macronutrientes das VLED é de aproximadamente 70–100 g/dia, 15 g/dia e 30–80 g/dia de proteína, gordura e carboidrato, respectivamente. O jejum modificado poupador de proteína ("protein-sparing modified fast") pode ser considerado a variante com mais proteína de uma VLED, com ingestões de aproximadamente 1,2–1,5 g/kg/dia. Mesmo com ingestão proteica de apenas 50 g/dia, relata-se que 25% da perda de peso com VLED é massa magra e 75% é gordura.

O treinamento de resistência mostrou capacidade impressionante de preservar, e até aumentar, músculo durante VLED, ao menos em sujeitos obesos não treinados. Em ensaio de 12 semanas, treinar resistência consumindo 800 kcal preservou massa magra em obesos não treinados; a taxa metabólica de repouso (RMR) aumentou significativamente no grupo treinado e caiu no controle. Donnelly et al. relataram aumento significativo da área de secção transversa de fibras musculares de contração lenta e rápida em obesos não treinados após 12 semanas de dieta de 800 kcal com treinamento de resistência. Os resultados, porém, não podem necessariamente ser extrapolados para sujeitos magros e treinados.

Em obesos, a restrição calórica agressiva é descrita como intervenção potencialmente poderosa, já que maior perda inicial se associa a maior sucesso de manutenção a longo prazo. Ainda assim, meta-análise de Tsai e Wadden não encontrou maior perda de peso a longo prazo (1 ano ou mais) com VLED do que com LED.

VLED de oito a 12 semanas são comuns na prática clínica antes da transição para restrição menos severa, mas há debate em curso sobre a duração que pode ser sustentada com segurança. Foram relatadas múltiplas mortes por ingestão de proteína de baixa qualidade, perda excessiva de massa magra e supervisão médica inadequada. Efeitos adversos incluem intolerância ao frio, fadiga, cefaleia, tontura, cãibras musculares e constipação; queda de cabelo foi a queixa mais comum do uso prolongado. O uso de VLED tem relevância limitada para populações saudáveis e atletas.

Dietas de baixa gordura (LFD) e de muito baixa gordura (VLFD)

As LFD foram definidas como dietas com 20–35% de gordura, com base nas faixas aceitáveis de distribuição de macronutrientes (AMDR) para adultos: proteína 10–35%, carboidrato 45–65% e gordura 20–35% da energia total. Como o carboidrato domina essas faixas, talvez fosse mais acurado chamá-las de dietas ricas em carboidrato, e a definição de LFD é inerentemente subjetiva. Cientistas e médicos promovem redução da ingestão de gordura desde a década de 1950.

Na Tabela 2, a LFD aparece como 25–30% de gordura e a VLFD como 10–20%; entre as limitações registradas, tetos de gordura podem transmitir falsamente a mensagem de que a gordura dietética é inerentemente antagônica à redução de gordura corporal, e a VLFD tem base de evidência escassa para efeitos comparativos sobre a composição corporal, com extremos que desafiam a adesão.

Revisão sistemática de Hooper et al. analisou 32 ensaios clínicos randomizados com cerca de 54.000 sujeitos e duração mínima de 6 meses. Reduzir a proporção de gordura em relação à ingestão habitual reduziu de forma modesta, porém consistente, peso, gordura corporal e circunferência da cintura. Foram excluídos os ensaios em que os grupos controle ou experimental tinham intenção de perder peso.

Em experimentos rigidamente controlados, a maior densidade energética das dietas mais ricas em gordura resultou em maior ganho de peso e/ou menor perda de peso. A longo prazo, porém, dietas de menor densidade energética não produziram consistentemente maior perda de peso do que a restrição energética isolada, e entre as razões para a disparidade entre efeitos de curto e longo prazo está a especulação de que ocorre compensação aprendida.

As VLFD foram definidas como dietas com 10–20% de gordura, com corpo de pesquisa limitado, formado sobretudo por ensaios de dietas vegetarianas e veganas que minimizam agressivamente a gordura. Essas dietas mostram efeitos consistentemente positivos sobre perda de peso, mas a literatura carece de dados de composição corporal. No estudo A TO Z Weight Loss, não houve diferença significativa entre as dietas (Atkins, Zone, LEARN e Ornish) na redução de gordura corporal; no grupo Ornish, apesar da prescrição de ≤10% das calorias totais em gordura, a ingestão real evoluiu de 21,1% para 29,8% ao fim dos 12 meses.

No POUNDS LOST, quatro grupos receberam versões com alto teor proteico (25%) e proteína média (15%) de dietas ricas em gordura (40%) e pobres em gordura (20%). Não houve diferenças significativas na perda de gordura abdominal total, subcutânea ou visceral em seis meses ou dois anos. Houve perda média de 2,1 kg de massa magra e 4,2 kg de gordura nos dois grupos aos 6 meses. Não se observou vantagem de retenção de massa magra nas dietas com mais proteína, mas isso pode ter ocorrido porque ambos os níveis de ingestão proteica eram subótimos (1,1 e 0,7 g/kg). Como em pesquisas anteriores com LFD, a restrição-alvo a 20% de gordura foi difícil de atingir, com ingestão real entre 26% e 28%.

Dietas de baixo carboidrato (LCD)

Como as LFD, as LCD são categoria ampla e sem definição objetiva. A AMDR lista 45–65% da energia total como ingestão apropriada de carboidrato para adultos, de modo que ingestões abaixo de 45% ficam aquém das diretrizes oficiais. Outras definições propõem limite superior de 40% da energia total, ou menos de 200 g de carboidrato em termos absolutos; alguns autores delimitam a LCD não cetogênica entre 50 e 150 g e a KD com máximo de 50 g.

Na Tabela 2, a LCD vai de 50–150 g de carboidrato até 40% das calorias, e o teto de carboidrato pode transmitir falsamente a mensagem de que o carboidrato é inerentemente antagônico à redução de gordura corporal.

Meta-análises que compararam LFD e LCD produziram resultados mistos em ampla gama de parâmetros. Definições operacionais liberais de LCD (por exemplo, ≤45%) levaram à ausência de diferenças significativas em peso corporal e circunferência da cintura, enquanto limiares de classificação mais baixos (<20%) favoreceram a LCD para perda de peso e outros fatores de risco cardiovascular.

Hashimoto et al. conduziram a primeira meta-análise sobre o efeito da LCD na massa gorda e no peso corporal. Limitada a sujeitos com sobrepeso ou obesidade, reuniu 1416 sujeitos, estratificando as dietas em "LCD leve" (~40% de carboidrato) e "LCD muito baixa" (~50 g de carboidrato ou 10% da energia total); oito ensaios incluíram tratamento de LCD muito baixa e sete, LCD leve. A subanálise mostrou que a redução de massa gorda na LCD muito baixa foi maior que nos controles, enquanto a diferença entre LCD leve e controles não foi significativa. Ambos os tipos produziram perda de gordura significativamente maior que os controles tanto em ensaios de menos quanto de mais de 12 meses. A BIA não detectou diferenças significativas entre grupos, enquanto a DXA mostrou reduções significativamente maiores com LCD. Apesar da significância estatística, as diferenças médias de redução de massa gorda foram pequenas (0,57–1,46 kg), e a relevância prática é questionável dada a natureza obesa dos sujeitos. Os autores especularam que a vantagem da LCD poderia dever-se ao maior teor proteico.

Dietas cetogênicas (KD)

Apesar de ser subtipo de LCD, a dieta cetogênica merece discussão separada. A KD é definida objetivamente pela capacidade de elevar mensuravelmente os corpos cetônicos circulantes. Isso é obtido restringindo o carboidrato a no máximo ~50 g ou ~10% da energia total, mantendo proteína moderada (1,2–1,5 g/kg/dia) e predominância de energia vinda de gordura (~60–80% ou mais, conforme o deslocamento de proteína e carboidrato). A cetose é estado relativamente benigno, que não deve ser confundido com cetoacidose, estado patológico de diabéticos tipo 1 em que ocorre superprodução perigosa de cetonas na ausência de insulina exógena. Em condições normais, sem dieta, os níveis circulantes de cetonas são baixos (<3 mmol/l); dependendo da restrição de carboidrato ou energia, a KD pode elevar as cetonas a ~0,5–3 mmol/l. Segundo a Tabela 2, a KD não mostrou efeitos superiores sobre a composição corporal em comparação com a não KD quando proteína e calorias são igualadas.

Hall et al. examinaram 4 semanas de dieta pobre em gordura (300 g de carboidrato) seguidas de 4 semanas de KD (31 g de carboidrato). As cetonas sanguíneas estabilizaram em ~1,5 mmol/l em duas semanas de KD. Houve aumento transitório do gasto energético (~100 kcal/dia) por pouco mais de uma semana ao mudar para a KD, acompanhado de aumento transitório da perda de nitrogênio, sugerindo resposta de estresse com intensificação da gliconeogênese. Ainda que a insulina tenha caído, observou-se desaceleração real da perda de gordura na primeira metade da fase cetogênica.

A alegada vantagem de perda de gordura com restrição de carboidrato além da mera redução de energia baseia-se sobretudo na inibição da lipólise mediada por insulina, mas essa alegação se apoia largamente em pesquisas com maior ingestão proteica nos grupos LCD/KD. Clifton et al. mostraram que diferença de 5% ou mais na ingestão proteica entre dietas aos 12 meses se associou a efeito três vezes maior para perda de gordura; Soenen et al. demonstraram que o maior teor proteico das dietas de baixo carboidrato, e não o menor carboidrato, foi o fator decisivo para maior perda de peso em condições hipocalóricas controladas. Isso não surpreende, já que a proteína é o macronutriente mais saciante. Weigle et al. mostraram que, em condições ad libitum, aumentar a proteína de 15% para 30% da energia total resultou em queda espontânea da ingestão, levando a redução de 4,9 kg em 12 semanas.