Introdução
As Canadian 24-Hour Movement Guidelines for the Early Years (0–4 years): An Integration of Physical Activity, Sedentary Behaviour, and Sleep foram desenvolvidas pela Canadian Society for Exercise Physiology (CSEP), que reuniu representantes de organizações nacionais, pesquisadores, metodologistas, partes interessadas e usuários finais em um processo rigoroso e transparente de elaboração de diretrizes. O documento foi lançado pela CSEP e parceiros em 20 de novembro de 2017 e publicado no periódico BMC Public Health (volume 17, suplemento 5, artigo 874), em acesso aberto sob licença Creative Commons Attribution 4.0 International.
É a primeira diretriz canadense baseada em evidência a integrar recomendações de todos os comportamentos de movimento para a primeira infância. No artigo, o termo "comportamentos de movimento" ("movement behaviours") abrange atividades físicas de todas as intensidades, comportamentos sedentários (definidos como qualquer comportamento em vigília com gasto energético ≤1,5 equivalentes metabólicos, em posição sentada, reclinada ou deitada) e sono, conceituando o movimento em um contínuo que vai do sono à atividade física de alta intensidade. A primeira infância foi definida como 0–4 anos, subdividida em lactentes (<1 ano), crianças de 1–2 anos ("toddlers") e pré-escolares (3–4 anos).
Dados citados no documento indicam que 62–84% dos pré-escolares canadenses (3–4 anos) cumprem as recomendações de atividade física, mas apenas 18–24% cumprem as recomendações de tempo de tela; entre as crianças de 1–2 anos, praticamente todas cumprem as recomendações de atividade física, porém só 15% cumprem as de tempo de tela.
Métodos
O processo de elaboração seguiu o arcabouço de 15 estágios descrito por Tremblay e Haskell, com aplicação do instrumento AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation) desde o início. Um Comitê de Liderança foi formado em novembro de 2015 e um Painel de Desenvolvimento da Diretriz (GDP, na sigla em inglês) em janeiro de 2016, reunindo especialistas em pesquisa, grupos de stakeholders, usuários do conhecimento, colaboradores internacionais, consultores de metodologia, pais e gestores de projeto. A qualidade da evidência em cada revisão sistemática foi avaliada por indicador, desenho de estudo e faixa etária, usando o arcabouço GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation).
Quatro revisões sistemáticas foram encomendadas: a primeira examinou a relação entre atividade física medida objetiva e subjetivamente e indicadores de saúde; a segunda, as relações entre comportamento sedentário e indicadores de saúde; a terceira, as associações entre duração do sono e indicadores de saúde; e a quarta, combinações de dois ou mais comportamentos de movimento. As quatro incluíram, como critério de elegibilidade PICO, crianças aparentemente saudáveis de 1 a <60 meses, incluindo crianças com obesidade, mas excluindo trabalhos voltados a crianças com doença, deficiência ou comprometimentos conhecidos.
Os indicadores listados variam por revisão. Na revisão de atividade física, os indicadores críticos foram adiposidade, desenvolvimento motor, saúde psicossocial, desenvolvimento cognitivo e aptidão física ("fitness"); os importantes, saúde óssea e esquelética, saúde cardiometabólica e riscos/danos. Na revisão de comportamento sedentário, os críticos foram adiposidade, desenvolvimento motor, saúde psicossocial e desenvolvimento cognitivo, e "fitness" figurou entre os importantes. Na revisão de sono, foram críticos adiposidade, regulação emocional, desenvolvimento cognitivo, desenvolvimento motor e crescimento, e importantes saúde cardiometabólica, comportamento sedentário, atividade física, qualidade de vida/bem-estar e riscos/lesões. Na revisão de combinações, o crescimento também integrou os indicadores críticos.
Análises composicionais complementares usaram dados da Canadian Health Measures Survey (CHMS), em uma amostra representativa de 552 pré-escolares canadenses, para examinar as relações entre comportamentos de movimento e indicadores de adiposidade. A justificativa é que, como os comportamentos saturam o período de 24 horas, mudar um comportamento implica reduzir outro, tornando as variáveis tempo-dependentes e constitucionalmente colineares.
O processo incluiu uma consulta ampla: um survey com stakeholders (n = 546, segundo o resumo do artigo), 10 entrevistas com informantes-chave e 14 grupos focais (n = 92 participantes). O survey online foi criado na plataforma REDCap e ficou aberto de 24 de março a 18 de abril de 2017, com recrutamento por amostragem em bola de neve iniciada pelas redes de distribuição do GDP. Nas consultas qualitativas, 10 stakeholders participaram de entrevistas telefônicas e 92 usuários finais participaram de 14 grupos focais. Após a revisão das sugestões por um subcomitê do GDP, as diretrizes revisadas circularam por todo o painel e houve consenso sobre a versão final.
A força de cada recomendação foi determinada pelo GDP segundo o sistema GRADE, considerando: 1) a qualidade da evidência de apoio; 2) os valores e preferências de stakeholders e usuários finais; 3) se as recomendações seriam um uso sensato de recursos; 4) equidade, aceitabilidade e viabilidade; e 5) se os benefícios potenciais superariam os danos potenciais. O GRADE considera ainda risco de viés, inconsistência, indireção, imprecisão e viés de publicação. Uma busca específica sobre custos e uso de recursos associados aos comportamentos de movimento em 24 horas não encontrou evidência elegível; nas análises de julgamento, o GDP levou em conta as grandes economias esperadas para o sistema de saúde ao longo da vida.
Ao todo, foram triados 34.566 títulos e resumos e incluídos 271 artigos nas revisões sistemáticas; devido à heterogeneidade, metanálises não puderam ser feitas para a maioria dos indicadores, e sínteses narrativas predominaram. O Comitê de Liderança e seus subcomitês se reuniram, presencialmente ou por teleconferência, mais de 50 vezes. Por fim, quatro revisores independentes foram contratados para conduzir uma avaliação AGREE II de todo o processo de elaboração.
Resultados
A revisão de atividade física incluiu 96 estudos (71.291 participantes de 36 países); a de comportamento sedentário, 96 estudos (195.430 participantes de 33 países); a de sono, 69 estudos (62 amostras únicas; 148.524 participantes de 23 países); e a de combinações de comportamentos, 10 estudos (7.549 participantes de 5 países).
Na revisão de atividade física, a atividade física foi consistentemente associada a melhor desenvolvimento motor e cognitivo e a melhor saúde psicossocial e cardiometabólica em estudos de intervenção randomizados e não randomizados; para lactentes, ≥30 min/dia de posição prona ("tummy time") foi a exposição mais favoravelmente associada aos indicadores de saúde. Atividade física leve e de intensidade moderada não se associaram de forma consistente a nenhum indicador, enquanto atividade de intensidade moderada a vigorosa (AFMV, do inglês moderate- to vigorous-intensity physical activity, MVPA), vigorosa e atividade física total se associaram favoravelmente a múltiplos indicadores; para crianças de 1–2 anos e pré-escolares, a frequência e a duração mais favoráveis de atividade física não ficaram claras.
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