Diretrizes Médicas de Competição para Eventos da World Athletics

Introdução

O documento é a segunda edição do guia prático de organização médica para os eventos da série World Athletics (World Athletics Series — WAS), produzido pelo Departamento de Saúde e Ciência da World Athletics para orientar os organizadores na preparação e implementação de um plano médico adequado. A primeira edição foi publicada em janeiro de 2013; esta atualização incorpora orientações científicas recentes sobre controle de infecções e estresse térmico.

O guia destina-se a apoiar as equipes médicas dos Comitês Organizadores Locais (Local Organising Committee — LOC) tanto nos eventos dentro do estádio (In-Stadium) quanto fora dele (Out-of-Stadium), e o LOC é financeiramente responsável por todas as provisões detalhadas no documento. As missões da equipe médica são oferecer atenção primária e de emergência a atletas, equipes, oficiais, juízes, voluntários, membros da família World Athletics e espectadores em todos os locais de competição, treino e demais instalações do evento; prover os demais serviços médicos de suporte necessários; e organizar encaminhamentos a nível superior de cuidado quando necessário.

Métodos

Trata-se de um guia prático institucional compilado pelo Departamento de Saúde e Ciência da World Athletics, com autoria de Paolo Emilio Adami, Stéphane Bermon, Frédéric Garrandes e Gaia Guadagnini e revisão de Pedro Branco e Fumihiro Yamasawa. O documento não utiliza sistema formal de graduação de recomendações (classe/nível de evidência); as orientações aparecem como deveres operacionais e recomendações redigidas com "should", "must" ou "encouraged". Os números de carga de trabalho do capítulo 2 derivam explicitamente de experiência prévia, e as escalas de pessoal são apresentadas como diretrizes aproximadas recomendadas.

O capítulo 5 reproduz, adaptados, os algoritmos de triagem e tratamento do corredor colapsado do documento "Managing the Collapsed Runner: Marine Corps Marathon, Medical Triage and Algorithms 2019", elaborado pelo CHAMP, pela Marine Corps Marathon e pelo International Institute for Race Medicine, com lista própria de autores. Os apêndices trazem os formulários de encontro médico relacionado a doença e a lesão em eventos de endurance (R-MED), tabelas de pessoal e equipamento por local e uma lista de medicamentos e suprimentos recomendados.

Resultados

Organização médica geral (capítulo 1)

O LOC deve nomear um médico certificado como Diretor Médico, que lidera a equipe e responde por todos os serviços de saúde em todos os locais oficiais, venues e áreas de alojamento; pela carga de trabalho, recomenda-se fortemente a nomeação de assistentes, incluindo um Diretor Médico adjunto e gerentes de venue. Entre as dezenas de atribuições listadas, destacam-se: desenhar o sistema de saúde do evento e recrutar e coordenar os recursos médicos comunitários (transporte de emergência, prontos-socorros e internações); apoiar o LOC na obtenção de seguro de responsabilidade para o pessoal médico e na elaboração do orçamento médico; desenvolver a informação médica do Team Manual; garantir acreditação e licenciamento formal de todo o pessoal médico; evitar a contaminação inadvertida de alimentos com substâncias proibidas (ex.: clembuterol ou nandrolona em carne); informar as equipes nacionais sobre as regras governamentais de importação de medicamentos e suprimentos médicos; trabalhar com as autoridades locais no controle de doenças transmissíveis; garantir a medida de WBGT no campo de competição, pistas de aquecimento e locais de treino em parceria com a agência meteorológica local; prover alojamento à equipe médica escalada para emergências noturnas; manter registros de todos os atendimentos, com a sugestão de um Relatório Médico Diário; colaborar na coleta de dados epidemiológicos de lesões e doenças; nomear um membro com idiomas adequados como liaison com as equipes visitantes; e coletar o resíduo biológico das delegações.

Os serviços de saúde cobrem atletas, oficiais de equipe, VIPs, mídia, espectadores, trabalhadores locais e voluntários; o atendimento primário e de emergência deve ser oferecido gratuitamente a todos os elegíveis, e os tratamentos de emergência oficiais — incluindo qualquer injeção ou infusão intravenosa em atletas — só podem ser administrados por pessoal médico do LOC, nos locais médicos do LOC e por profissionais licenciados. O escopo inclui ainda sistema de registro de todos os atendimentos médicos e de fisioterapia, supervisão da farmácia e dos parâmetros ambientais e meteorológicos, vigilância de saúde e segurança pública, ligação com serviços de especialidade (imagem, laboratório, odontologia, ORL, oftalmologia, ginecologia e ortopedia — raio-X, ultrassom musculoesquelético e serviços ortopédicos podem ficar no local nos grandes eventos) e coordenação com a rede hospitalar e de emergência, incluindo sistema de ligação com os hospitais admitidores para relatórios de admissão, evolução e alta. Cobre também sessões de treinamento das equipes médicas, supervisão qualitativa e quantitativa das refeições (considerando necessidades médicas como alergia alimentar e doença celíaca e usos culturais, étnicos ou religiosos, ex.: vegetarianos), suporte adequado (bebidas, gelo, bebidas quentes, cobertores, áreas climatizadas ou aquecidas) em condições de calor ou frio, informação sobre vacinas exigidas pela OMS/leis de viagem, sessão de orientação aos médicos das equipes visitantes e ligação com a segurança para facilitar o acesso do pessoal médico credenciado às áreas médicas. Água e bebidas lacradas são preferidas em todos os locais de competição, tanto por saúde quanto por questões legais/antidoping. O plano deve ainda incluir um plano contra desastres de grande escala e um plano de contingência para isolar e tratar atletas e oficiais infectados.

Na farmácia, supervisionada por farmacêutico licenciado, após consulta deve-se fornecer medicação para dois (2) dias para iniciar o tratamento, mais prescrição para que o restante seja adquirido em farmácia local; a medicação só pode ser dispensada por farmacêutico ou por membro da equipe médica local, as prescrições devem ser escritas em formulário fornecido pelo organizador, apenas prescrições de médicos do LOC são honradas, e médicos de equipe só podem prescrever para membros da própria delegação. Medicamentos da lista de proibidos da WADA devem ser guardados separadamente e claramente identificados; substâncias proibidas devem ser evitadas, salvo quando não houver alternativa terapêutica, e a responsabilidade pelo uso em situações emergenciais recai sobre o médico prescritor e o paciente; a saúde do atleta é prioridade e a prescrição de substância proibida não deve ser excluída quando necessária, mas o paciente deve ser informado e assinar a prescrição antes da dispensação.

Saúde pública e segurança (capítulo 1)

Deve ser nomeado um Oficial de Saúde Pública (Public Health Officer), responsável pelo plano de saúde pública de mitigação e contingência, contato constante com as autoridades locais, plano de isolamento e internação de indivíduos com doenças contagiosas e plano de comunicação e educação. A equipe deve cooperar especialmente em casos de doenças aéreas infecciosas (ex.: COVID-19, SARS, MERS), exantemáticas com febre, doenças gastrointestinais, hepatite, síndromes gripais e doenças sexualmente transmissíveis. O documento propõe o conceito de "pêndulo do risco" (pendulum of risk), com três fases de surto — pandemia ativa, pós-pico/surto contido e surto sazonal — e recomenda o uso da ferramenta on-line Infectious Diseases Outbreak Management Tool para eventos fora do estádio. A parceria com agências locais e regionais de saúde e segurança é fortemente encorajada, por ser absolutamente necessária para avaliar o risco infeccioso e implantar mitigação e contingência, e as regras e regulamentos nacionais e/ou locais devem ser seguidos em todos os momentos. A supervisão de saúde cobre ainda a qualidade das refeições e o saneamento alimentar, com prevenção ou detecção precoce de possíveis toxinfecções, programas de saneamento e controle de vetores (mosquitos, roedores etc.) com fumigação das áreas em número e época adequados, controle de ar-condicionado e piscinas para prevenir legionella, e recipientes identificados de "resíduo biológico" que devem ser fornecidos ("shall be provided") em todos os pontos médicos. Sobre água: o LOC abastecerá estádio, aquecimento, treino e alojamentos com água engarrafada fabricada somente por fornecedor autorizado, deve-se garantir o saneamento da água de torneira no alojamento e, por sustentabilidade, o atleta deve ser encorajado a usar recipiente próprio com água de torneira quando esta for potável.

Monitoramento ambiental (capítulo 1)

O risco de doença pelo calor aumenta acima de 21 °C (70 °F) e 50% de umidade relativa; o WBGT — medida combinada dos termômetros de bulbo úmido (WBT), bulbo seco (DBT) e globo negro (BGT) — é calculado como 0,7WBT + 0,2BGT + 0,1DBT ao ar livre. A Tabela 1 do documento classifica o índice de calor WBGT em faixas com código de cores: acima de 30 °C (86 °F) é "perigo"; 28–30 °C "alerta grave"; 25–28 °C "alerta"; 21–25 °C "cautela"; abaixo de 21 °C "quase seguro". A Tabela 2 apresenta as faixas da Temperatura Fisiológica Equivalente (Physiological Equivalent Temperature — PET) em nove graus de percepção térmica e estresse fisiológico, com oito limiares impressos: 4 °C (muito frio — estresse de frio extremo), 8 °C (frio — estresse de frio forte), 13 °C (fresco — estresse de frio moderado), 18 °C (levemente fresco — estresse de frio leve), 23 °C (confortável — sem estresse térmico), 29 °C (levemente quente — estresse de calor leve), 35 °C (quente — estresse de calor moderado), 41 °C (muito quente — estresse de calor forte); o grau mais alto, "muito quente — estresse de calor extremo", aparece sem limiar numérico impresso na tabela — e, diferentemente do WBGT, essas faixas também quantificam o estresse por frio.

A informação de estresse térmico deve ser fornecida a equipes, staff e voluntários segundo esses índices; o LOC deve trabalhar com os serviços meteorológicos locais para fornecer informação estatística sobre padrões climáticos anteriores e subsidiar a programação da competição, e durante o evento a previsão diária e horária deve estar disponível no site oficial da competição. Como muitos atletas abandonam provas de endurance por baixas pelo calor, a equipe médica do LOC deve considerar o risco de insolação e lesões pelo calor e planejar estratégias proporcionais para prevenir e tratar prontamente essas condições. A equipe médica do LOC deve ainda implementar um sistema completo ("thorough") de monitoramento das condições meteorológicas e, durante o período da competição e nos dias de prova, o LOC deve providenciar leituras frequentes de temperatura, umidade, WBGT e PET nos diferentes locais de competição, para avaliar o possível estresse térmico de atletas, oficiais, voluntários e espectadores. A equipe médica deve trabalhar com os departamentos de Suprimento, de Venue e de Competição para garantir abrigos adequados (tendas, coberturas, toldos, guarda-chuvas, capas de chuva) para atletas e oficiais em provas com exposição prolongada, e água adequada e soluções de glicose/eletrólitos devem ser fornecidas em cada local.

Com base nas condições climáticas, no tipo de prova (forte componente de endurance) e nas estratégias de mitigação disponíveis, o Delegado Médico da World Athletics pode sugerir, em coordenação com o Delegado Técnico, o adiamento ou o cancelamento de uma ou várias provas. Durante a competição, as medições devem ser exibidas em banners: na área de aquecimento, um banner indica medidas feitas pela equipe de saúde a cada 60 minutos no local (o item medido não é determinável pela extração — ver lacunas); nas corridas de rua, um banner na largada, um na chegada e outro exibindo WBGT/PET medidos a cada 20 minutos; na marcha atlética, um banner em frente ao posto de hidratação das equipes com WBGT/PET a cada 20 minutos. Em clima quente, os horários de largada são preferíveis no fim da tarde ou à noite, em vez de no início da manhã (maior estresse térmico em manhã ensolarada), e deve haver plano de contingência para atraso ou cancelamento por condições meteorológicas extremas.

Quanto à qualidade do ar, o LOC deve fornecer a média diária dos principais poluentes (NO2, O3, PM2,5, PM10, CO) a partir de 2 semanas antes da competição e durante todo o evento, com análise anual exigida pelo Departamento de Saúde e Ciência; as previsões de poluição e pólen devem estar disponíveis e publicadas no Team Manual e, para provas indoor, devem-se fornecer também as médias dos níveis de poluentes internos e externos. Para corridas de rua, os valores médios dos poluentes devem estar disponíveis nas linhas de largada e chegada durante a prova, e as previsões e médias de pólen são particularmente relevantes para todas as provas de corrida, incluindo corridas de rua, cross country, trail e corrida em montanha.

Eventos dentro do estádio (capítulo 2)

A experiência prévia sugere como demanda esperada: 40–60 atendimentos de clínica geral/medicina esportiva por 1.000 atletas/dia, 40–50 de fisioterapia e 40–50 de massoterapia; durante a competição, 5–10% do total de atletas e staff consultam por lesão ou doença. A escala mínima recomendada de pessoal é: 1 médico por 100 atletas, 1 enfermeiro por 50 atletas e 1 fisioterapeuta/massoterapeuta por 60 atletas. A instalação de desfibriladores externos automáticos (AEDs) na pista de competição, aquecimento, locais de treino e alojamentos é considerada crucial para a prevenção secundária da morte súbita cardíaca, devendo estar disponíveis em todas as áreas acessíveis. Marcas de identificação distintivas — bonés, braçadeiras, coletes, camisetas e/ou dorsais rotulados com o nível de formação individual (médico, fisioterapeuta, enfermeiro, EMT etc.) — facilitam o reconhecimento da equipe médica pelos competidores, e todos os membros do pessoal (médicos, enfermeiros, membros do staff médico etc.) devem ser oficialmente credenciados.

A policlínica/área central de tratamento é o centro de atenção primária para avaliação e tratamento médico, e deve incluir áreas de tratamento, salas de exame, escritórios, dispensário e sala de espera com todo o equipamento necessário; serviços de fisioterapia e/ou massagem devem ser oferecidos a atletas de países sem equipe médica. O pessoal médico deve estar disponível ao menos 1,5 hora antes do início da competição e permanecer até que todos os espectadores deixem o estádio, e as áreas médicas do estádio devem incluir, no mínimo, uma área de tratamento pré-competição (próxima à call room), uma área de triagem/emergência (com ambulância estacionada perto) e a área de tratamento principal. Nos grandes campeonatos, 4 equipes médicas de emergência devem ficar posicionadas no perímetro da pista, ligadas por rádio ao Diretor Médico ou ao gerente médico do venue. A cadeia de comando que permite às equipes de primeiros socorros intervir deve ser rápida e eficiente; a evacuação do campo de jogo e as transferências subsequentes à área de tratamento principal do estádio devem ser feitas sempre o quanto antes; e os médicos das equipes devem ser permanentemente informados quando seus atletas necessitaram assistência médica no campo ou na área de tratamento principal. Cada local (treino, aquecimento ou competição) deve ter um gerente médico de venue (Venue Medical Manager), profissional experiente de medicina esportiva que supervisiona os serviços de saúde do local, define escalas e atribuições diárias, garante suprimentos e equipamentos e coordena encaminhamentos e transferências. A área de aquecimento — considerada o local mais importante para as equipes médicas das federações — deve abrir ao menos 2 horas antes do início e permanecer aberta até 1 hora após o fim da última prova; o documento diz que "costuma-se recomendar" demarcar áreas de 5 × 5 metros para as seleções, com tendas climatizadas em ambiente quente e úmido e imersão em água fria para recuperação. Os locais de treino devem ser atendidos, no mínimo, por um médico e fisioterapeutas sempre que estiverem em uso, com médico de emergência e ambulância disponíveis por telefone/rádio. Nas áreas de espectadores, AEDs devem estar disponíveis para prevenção secundária da parada cardíaca súbita, com serviço de ambulância proporcional ao número de espectadores. Cobertura de ambulância com suporte avançado de vida cardíaco (ACLS) deve estar disponível na policlínica/área central de tratamento, com mínimo de uma ambulância nos locais de treino e aquecimento. Nos hotéis que abrigam equipes, o atendimento médico ou contato facilitado deve funcionar durante o dia e o início da noite, conforme a programação da competição, com médicos de sobreaviso para emergências nas demais horas. O pessoal médico dos diferentes locais deve receber meios de comunicação para contatar diretamente o gerente médico do venue ou o Diretor Médico (telefone fixo em ambiente interno e/ou celular ou rádio).

Eventos fora do estádio (capítulo 3)

O planejamento do percurso deve considerar extensão da prova, características do traçado (subidas/descidas), desenho do percurso (possibilidade de múltiplas voltas), condições ambientais (temperatura, umidade, WBGT, altitude, velocidade e direção do vento, horários de nascer/pôr do sol, níveis de poluição), número esperado de participantes e recursos médicos disponíveis; o Diretor Médico de Corrida (Race Medical Director — RMD) e o Delegado Médico devem participar das decisões desde o início. Em corridas em massa, até 10% dos participantes abandonam por exaustão pelo calor em provas de 10 km ou mais, em média, dependendo do clima. O suporte médico ideal deve minimizar os riscos agendando as provas no período mais seguro do ano e do dia e modificando horários em condições extremas; organizar pessoal, sistemas de comunicação, equipamento e suprimentos para manejar emergências rapidamente; garantir triagem e manejo apropriados; educar os corredores com material impresso nos kits e avisos pré-prova; e assegurar ferramentas de proteção adequadas conforme o clima quente ou frio, além de suprimento contínuo de bebidas lacradas, AEDs no percurso e tratamento por imersão em água fria ao longo de todo o trajeto e na linha de chegada.