Introdução
O documento é um consenso de especialistas do American College of Sports Medicine (ACSM) que substitui o position statement de 2007, trazendo práticas emergentes de reconhecimento, prevenção e manejo da doença pelo calor por esforço (exertional heat illness). O escopo cobre a exaustão pelo calor por esforço (EHE, exertional heat exhaustion), a lesão pelo calor por esforço (EHI, exertional heat injury) e o golpe de calor por esforço (EHS, exertional heat stroke); condições associadas (cãibras musculares por exercício, rabdomiólise por esforço, colapso associado ao traço falciforme e hiponatremia por exercício) ficam fora do escopo, embora devam ser consideradas na avaliação inicial do atleta colapsado.
O EHS é uma emergência médica real, com potencial de lesão orgânica e morte; nos Estados Unidos, as mortes de atletas por EHS têm média de três por ano desde 1995, sobretudo em jogadores de futebol americano do ensino médio, e a literatura recente mostra pouca ou nenhuma redução desse número anual apesar dos esforços educativos. A prevalência da doença pelo calor por esforço em todos os esportes é desconhecida, em parte porque muitos casos não são tratados e documentados em serviços médicos e porque a terminologia e as definições de caso são inconsistentes. A incidência aumenta com a temperatura ambiente e a umidade relativa nos meses quentes e tende a crescer com a mudança climática; obesidade, sedentarismo, baixa aptidão física e falta de acclimatação ao calor podem contribuir para o aumento da incidência, embora outros fatores, como ondas de calor mais frequentes e estratégias de prevenção subótimas, também possam ser responsáveis. O estresse térmico pode evoluir para doença pelo calor em uma faixa ampla de temperaturas, a partir de apenas 15 °C.
Uma revisão sistemática de 62 estudos epidemiológicos apontou maior incidência no futebol americano, corrida, ciclismo e corridas de aventura; maratonas e triatlos concentram o maior número de hospitalizações pela duração prolongada do exercício vigoroso. Na NCAA (taxas por 100.000 exposições de atleta), destacam-se futebol americano masculino (15,5), wrestling (2,9), cross-country (4,8), basquete (4,1) e futebol (3,1) entre os homens; e cross-country (3,5), atletismo ao ar livre (5,9), tênis (4,3), hóquei de campo (0,20) e futebol (3,0) entre as mulheres. No ensino médio: hóquei de campo feminino (3,9), lacrosse (0,6), vôlei (0,3), futebol (1,1), cross-country masculino (2,8), beisebol (0,57) e futebol (0,51); o futebol americano masculino tem consistentemente a maior taxa, 11 vezes a taxa combinada de todos os demais esportes do ensino médio (4,42 a 5,2). Em contextos militares e ocupacionais, recrutas do Exército e dos Fuzileiros Navais e trabalhadores com atividade física exposta ao calor têm consistentemente as maiores taxas.
Métodos
Trata-se de uma declaração de consenso de especialistas, publicada no Current Sports Medicine Reports (volume 20, número 9, setembro de 2021) como Special Communication. O documento organiza o conteúdo em perguntas clínicas (problema clínico, definições, fisiopatologia, manejo otimizado, retorno à atividade, fatores de risco e redução de risco), apoiado por tabelas e figuras próprias. As recomendações não usam classes convencionais I/IIa/IIb; o documento encerra com uma tabela de declarações de consenso graduadas pela taxonomia de força de recomendação (Strength of Recommendation Taxonomy, SORT), com níveis de evidência A, B ou C.
Resultados
Definições e apresentação clínica
A doença grave pelo calor inclui EHS, EHI e EHE; o documento registra que não está determinado se são entidades independentes ou um espectro. Qualquer atleta ou trabalhador com quadro clínico sugestivo de doença pelo calor potencialmente fatal deve ser resfriado até que avaliação mais completa seja feita. A EHE é definida como a incapacidade de sustentar o débito cardíaco e a pressão arterial necessários para continuar a atividade física por conta da alta demanda de fluxo sanguíneo cutâneo e/ou desidratação; a temperatura corporal usualmente fica <40 °C, há sinais e sintomas listados na Tabela 1 (tontura, cefaleia, náusea, marcha instável, fraqueza, cãibras, fadiga, calafrios, olhos fechados, perda de tarefas atribuídas, função cognitiva, pele sudorética e não seca, cor da pele variando de pálida a avermelhada, pulso fraco ou rápido, taquicardia, hipotensão sistólica), e a maioria retorna à atividade em 1 a 2 dias após resfriamento e reposição hidroeletrolítica. Episódios repetidos de EHE em um intervalo de 24 meses exigem avaliação médica completa.
O EHS é definido como condição ameaçadora à vida caracterizada por distúrbios do sistema nervoso central (SNC) e hipertermia, usualmente >40 °C de temperatura retal; as alterações de SNC variam de desvios leves de personalidade a confusão, delírio, estupor ou inconsciência, podendo haver agitação grave com psicose e agressividade contra cuidadores. O dano a órgãos e tecidos ocorre com hipertermia prolongada, às vezes em consequência de reconhecimento e resfriamento tardios. Uma temperatura de apresentação ≥40 °C isolada não é suficiente para o diagnóstico: hipertermia por esforço ≥40 °C já foi documentada em atividade de alta intensidade sem efeitos adversos aparentes. A EHI caracteriza-se por evidência de dano e disfunção orgânica (gastrointestinal, renal, hepática, muscular) na presença de hipertermia sem alterações de SNC, exigindo testes laboratoriais para o diagnóstico; a disfunção pode persistir por semanas (lesão renal aguda, diarreia transitória, transaminite) e casos graves podem evoluir para falência hepática ou renal com necessidade de transplante. Sinais que sugerem EHS na Tabela 1 incluem alterações persistentes de estado mental, mudanças de personalidade, comportamento inadequado ou agressividade, delírio, temperatura retal >40 °C (104 °F), perda da função ambulatória (ataxia), flacidez ou rigidez persistente, incontinência fecal, convulsão, coma e vômitos recorrentes.
Fisiopatologia e consequências em longo prazo
Durante o exercício no calor, o desafio fisiológico central é o aumento do débito cardíaco para sustentar fluxo cutâneo (dissipação de calor) e muscular (metabolismo), à custa de reduções compensatórias do fluxo renal e esplâncnico; o volume plasmático reduzido pela desidratação amplia a tensão fisiológica e o risco de doença pelo calor. Quando a tensão não é excessiva, exposições repetidas estimulam adaptações como acclimatação e tolerância térmica adquirida com expressão de proteínas de choque térmico (HSP); quando excessiva, induzem eventos patológicos como aumento da permeabilidade intestinal, endotoxemia, resposta de fase aguda exagerada, SIRS, coagulopatia e morte celular. Pesquisas preliminares associam EHS/EHI a problemas de saúde em longo prazo: incidência 3,9 vezes maior de eventos cardiovasculares maiores, 5,5 vezes maior de AVC isquêmico e 15 vezes maior de fibrilação atrial em seguimento de 14 anos; hospitalização por doença pelo calor associou-se a risco 40% maior de mortalidade em longo prazo em comparação a internações por apendicite; e modelo animal sugere que mudanças de memória epigenética 30 dias após EHS podem suprimir a imunidade e alterar respostas de HSP. Em atletas tolerantes ao calor considerados recuperados de um episódio prévio de EHS/EHI (num intervalo de 6 semanas a 10 anos), o nível linfocitário de HSP72 foi menor e a indução in vitro de HSP70 tendeu a ser menor, sugerindo potencial redução da tolerância celular adquirida.
Manejo: cadeia de sobrevivência e cuidado pré-hospitalar
O manejo otimizado exige uma cadeia de sobrevivência comparável ao paradigma da American Heart Association para parada cardíaca extra-hospitalar, com quatro elos: manejo pré-hospitalar, serviço médico de emergência (EMS), manejo clínico avançado em centro de tratamento e orientação do retorno à atividade (RTA). O cuidado pré-hospitalar é o elemento mais crítico para limitar morbidade e mortalidade, com três passos: reconhecimento rápido, avaliação rápida e resfriamento rápido; na experiência de campo, o resfriamento agressivo deve começar em minutos após o colapso (como em parada cardíaca e AVC agudo, "time is tissue"). A Figura 3 (algoritmo de avaliação e cuidado de campo) reforça que, quando medida de temperatura retal e estratégia de resfriamento estão disponíveis, aferir a temperatura retal é o melhor primeiro passo para a decisão clínica, mas o resfriamento corporal tem prioridade quando a temperatura não pode ser medida de imediato; e que nem toda vítima de EHS está inconsciente, sendo importante olhar a apresentação clínica completa.
O reconhecimento rápido parte do colapso ou quase colapso durante ou logo após atividade física com estresse térmico; o diagnóstico diferencial é extenso (parada cardíaca súbita, doença pelo calor, concussão, hiponatremia, hipoglicemia, hipotermia ou hipotensão postural por exercício) e o colapso pós-exercício autolimitado costuma resolver em menos de 30 minutos com elevação das pernas e repouso. Diagnóstico de EHS perdido ou resfriamento corporal total tardio pode levar a falência de um ou múltiplos órgãos ou morte. Na avaliação rápida, o atleta inconsciente com respirações espontâneas ou consciente com alterações de SNC deve ser aferido com temperatura central (retal) no local, a melhor estimativa de campo, sem retardar o resfriamento corporal quando o EHS é suspeito; temperaturas de superfície (canal auditivo/timpânica, sublingual, artéria temporal/testa, axila) correlacionam-se mal com a retal e não devem guiar decisões clínicas.
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