Domínios Centrais de Saúde na Tendinopatia (ICON 2019)

Introdução

O consenso parte de uma constatação sobre a literatura: o progresso em desfechos de pacientes com tendinopatia parece estar em platô, e poucos estudos tendíneos se prestam à meta-análise. A ausência de domínios de saúde do tendão acordados dificulta avanços na pesquisa clínica. Os pesquisadores dos estudos primários relatam uma variedade muito ampla de medidas de desfecho de forma inconsistente, e a síntese quantitativa da literatura tendínea fica praticamente inútil. Um obstáculo específico é que os estudos originais relatam medidas díspares, a maioria delas não validada, e a síntese sistemática só é possível quando muitos estudos contêm medidas semelhantes; por isso a comunidade clínica e de pesquisa não acordou diretrizes de tratamento para as principais tendinopatias.

O documento distingue dois conceitos em sequência: o conjunto de desfechos centrais (core outcome set), que são medidas validadas de domínios centrais de saúde de uma condição, acordadas por pacientes e profissionais de saúde, e, antes dele, os próprios domínios centrais; definir e estabelecer desfechos centrais de forma proativa é o que pode orientar um campo de pesquisa clínica. O modelo é o da iniciativa Outcome Measures in Rheumatology (OMERACT), em que o framework conceitual de domínios precede a definição do conjunto. Este consenso cobre apenas a primeira parte, a determinação dos domínios centrais; a definição de medidas de desfecho centrais para tendinopatias específicas está planejada para 2020 e adiante.

O objetivo foi estabelecer os domínios centrais relacionados à saúde para tendinopatia por um estudo Delphi com profissionais de saúde (HCP) e pacientes em três etapas: revisão da literatura de ensaios clínicos para gerar os domínios candidatos, survey online e reunião de consenso. O texto é assinado por Bill Vicenzino, Robert-Jan de Vos, Hakan Alfredson, Roald Bahr, Jill Cook e outros pesquisadores e clínicos de diferentes países.

Métodos

O arquivo analisado é a versão pré-publicada (pre-published version) do artigo aceito para publicação no British Journal of Sports Medicine em 2020, com registro DOI 10.1136/bjsports-2019-100894.

O processo começou em junho de 2018, com a geração dos domínios candidatos a partir de revisão da literatura (etapa 1). Seguiu-se o survey online em agosto de 2018 (etapa 2) e a reunião presencial em setembro de 2018, na véspera do simpósio ISTS em Groningen, Países Baixos (etapa 3). O consenso foi um de três projetos discutidos na reunião do ISTS; os outros dois trataram da terminologia clínica e dos padrões de relato das características dos participantes.

A etapa 1 foi uma revisão de escopo de ensaios clínicos publicados em tendinopatia entre 2008 e 2018, que gerou 122 artigos relevantes. Um investigador extraiu todas as medidas de desfecho relatadas e um assistente de pesquisa reextraiu, de forma independente, uma seleção aleatória de 20% dos artigos, com conferência cruzada. As medidas foram então alinhadas a domínios potenciais segundo as áreas centrais do OMERACT derivadas da Classificação Internacional de Funcionalidade (ICF): impacto na vida, manifestações fisiopatológicas, uso de recursos e morte.

Cada domínio candidato virou uma pergunta do survey ('o domínio candidato é importante o suficiente para ser incluído em um conjunto de domínios centrais de tendinopatia?'), com exemplos das medidas alinhadas e três opções de resposta: concordo, discordo ou incerto. O critério a priori era ≥70% de respostas 'concordo' para elevar o domínio a central e ≥70% de 'discordo' para rebaixá-lo a não central; os que ficassem entre esses limites ('incerto') seriam discutidos na reunião.

Os resultados do survey foram consolidados e enviados a todos os profissionais e aos dois pacientes 10 dias antes da reunião. Na reunião, os domínios ainda incertos foram discutidos um a um e votados por escolha forçada, mantendo-se o limiar de ≥70% dos votos dos delegados para classificar o domínio como central ou não central.

Os profissionais foram selecionados sobretudo pelo histórico de pesquisa, buscando equilíbrio de disciplinas, sexo, provável presença na reunião e distribuição geográfica; a meta era uma coorte online de aproximadamente 30 profissionais, dimensionada a partir de estudos Delphi anteriores em áreas semelhantes. Foram convidados 30 profissionais e 28 responderam ao survey online, a maioria clínicos-pesquisadores com pelo menos 11 anos na área, e 68% já haviam tido tendinopatia. Desses, 15 (54%) participaram da reunião de consenso em Groningen, em 26 de setembro de 2018. O grupo era representativo do survey em sexo, casos atendidos por mês, anos de experiência e história de tendinopatia, mas havia proporcionalmente mais fisioterapeutas que médicos e nenhum cirurgião. Todos assinaram acordo de participação ao aceitar o convite, e o consentimento informado foi obtido de todos.

Para os pacientes, a meta era recrutar ao menos 30; foram usados dois bancos de dados de pacientes com tendinopatia de membros superiores e inferiores verificada por exame clínico ou clínico mais imagem, em Brisbane e Melbourne, na Austrália. Dos 219 pacientes registrados, 56 (26%) clicaram no link do survey e 32 (57%) consentiram e completaram o questionário. Dois pacientes da unidade de pesquisa de Groningen participaram da reunião: uma mulher de 55 anos com tendinopatia aquileana não relacionada a esporte específico e um homem de 30 anos, ex-corredor de meio-fundo de elite, também com tendinopatia aquileana.

Resultados

Participantes e votação

A Tabela 1 detalha a composição: 28 profissionais e 31 pacientes no survey online, 15 profissionais e 2 pacientes na reunião; 23 (82%) dos profissionais do survey eram clínicos e pesquisadores, contra 12 (80%) na reunião; 10 (36%) dos profissionais do survey eram mulheres, contra 6 (40%) na reunião, e 24 (77%) das pacientes do survey eram mulheres. A mediana de idade dos profissionais do survey foi de 53 anos (IQR 43–59; 29–64).

Atendiam mais de 16 casos de tendinopatia por mês 13 (46%) no survey e 3 (20%) na reunião; a maioria tinha mais de 16 anos de atuação: 19 (70%) no survey e 8 (53,3%) na reunião; no resumo, 92% tinham mais de 10 anos de experiência e 71% atendiam mais de 10 casos por mês. Vinte e três (88%) tinham doutorado; 8 (29%) dos profissionais do survey tinham problema tendíneo no momento, contra 4 (26,7%) na reunião, e 19 (68%) tinham história de problema tendíneo, enquanto 26 (84%) das pacientes do survey tinham problema ativo. Entre os profissionais do survey, 13 (40,6%) eram fisioterapeutas e 8 (28,6%) médicos do esporte; na reunião, 9 (56%) e 3 (18,8%).

Todos os 31 pacientes do survey eram da Austrália, enquanto os profissionais vinham de vários países, com predomínio de Austrália (8; 28,6%), Reino Unido (5; 17,9%) e Países Baixos (5; 17,9%).

A etapa 1 produziu 24 domínios candidatos (Tabela 2), e os respondentes ainda puderam sugerir domínios a remover, acrescentar ou amalgamar. No survey dos profissionais, três domínios atingiram o critério de ≥70%: dor à atividade/carga e incapacidade foram votados como centrais, e amplitude de movimento como não apropriada a domínio central. No survey dos pacientes, 11 domínios foram votados como centrais e nenhum atingiu o critério de ≥70% de discordância; dor à atividade/carga foi o único domínio votado como central por ambos os grupos.

Na reunião, sete domínios que estavam como 'incerto' passaram a ≥70% de concordância e foram elevados a centrais: avaliação do paciente sobre a condição, participação, função, fatores psicológicos, capacidade de função física, qualidade de vida e dor em período de tempo especificado. Além disso, cinco domínios candidatos foram amalgamados em dois: participação (esporte, trabalho e participação global) e capacidade de função física (função física e força).