Parecer de Consenso do COI: Domínios de Saúde de Atletas Femininas

Introdução

O documento é um suplemento ao consenso do IOC de 2020, que descreve padrões para monitorar e relatar problemas de saúde no esporte. Em 2020 o IOC publicou esse consenso sobre métodos de registro e relato de dados epidemiológicos de lesões e doenças, mas com pouco ou nenhum foco em atletas do sexo feminino: o consenso de 2020 sequer menciona a atleta feminina em suas recomendações. Este suplemento foi publicado no British Journal of Sports Medicine em 2023 (volume 57, páginas 1164–1174) e deve ser lido e aplicado em conjunto com o consenso do IOC, não como documento independente.

Os objetivos do suplemento são três: (i) propor uma taxonomia para categorização dos problemas de saúde da atleta feminina ao longo da vida; (ii) fazer recomendações de captura de dados para informar o registro e o relato consistentes de sintomas, lesões, doenças e outros desfechos de saúde na epidemiologia de lesões esportivas; e (iii) fazer recomendações de especificações ao aplicar o checklist Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology-Sport Injury and Illness Surveillance (STROBE-SIIS) a dados de saúde da atleta feminina.

A justificativa é que, historicamente, os dados de lesões e doenças que embasam os sistemas de vigilância e os consensos vêm tipicamente de atletas do sexo masculino, e esses sistemas acabam sendo usados com mais frequência no esporte masculino. Atletas femininas têm considerações biológicas, socioculturais e ambientais específicas que podem impactar a exposição ao esporte ou os desfechos de saúde: concentrações circulantes de estrogênio e progesterona endógenos e exógenos influenciam várias condições de saúde e variam com eventos (puberdade, gravidez, menopausa) e estágios de vida (adolescência, adultez jovem, meia-idade). Características populacionais pós-puberdade raramente são relatadas, mas podem influenciar o início e a recuperação de lesões e doenças. Problemas de saúde da mama provavelmente ficam sem registro porque, como outras regiões do corpo, a mama não tem categoria diagnóstica específica nos sistemas de codificação comuns e, até 2020, sequer aparecia nesses sistemas. Assim, os riscos de saúde específicos do sexo feminino ao longo da vida permanecem em grande parte não documentados.

Foram identificados dez domínios de saúde feminina para categorizar problemas segundo fatores biológicos, de estágio de vida ou ambientais: saúde menstrual e ginecológica; pré-concepção e reprodução assistida; gravidez; pós-parto; menopausa; saúde da mama; saúde do assoalho pélvico; amamentação, parentalidade e cuidado a terceiros; saúde mental; e ambiente esportivo. O artigo estende o consenso do IOC para incluir esses 10 domínios, que podem afetar atletas femininas da adolescência à adultez jovem, meia-idade e idade avançada.

Métodos

O processo de redação do suplemento começou em maio de 2021 e seguiu um processo de seis etapas detalhado na figura 1 do documento: a revisão do consenso do IOC de 2020 pelos autores líderes embasou discussões do grupo de trabalho central que levaram ao desenvolvimento de cinco temas centrais. Os autores líderes convidaram três autores adicionais para formar esse grupo central, selecionados por expertise documentada em saúde da atleta feminina (gravidez e pós-parto, saúde musculoesquelética e saúde mental).

Ao longo do processo, especialistas foram sugeridos pelo grupo central e convidados pelos autores líderes; dois especialistas convidados não aceitaram participar. O painel final reuniu 25 especialistas internacionais de diversas disciplinas acadêmicas e clínicas em diferentes esportes, incluindo epidemiologistas, fisioterapeutas, médicos do esporte e do exercício, psicólogos, cientistas do esporte, um endocrinologista, ex-atletas de elite e treinadores com experiência em saúde de atletas femininas ou para-atletas femininas; seis membros do painel também haviam contribuído com o grupo do consenso original do IOC. Os grupos de trabalho se reuniram por videoconferência durante a pandemia de COVID-19, produziram minutas iniciais por tema, e os autores líderes compilaram a primeira versão completa, discutida por todo o painel até se chegar a consenso, ao todo sete iterações do manuscrito. Redigida a minuta, quatro especialistas adicionais foram convidados a fazer uma revisão crítica do manuscrito.

Atletas femininas atuais e ex-atletas participaram de entrevistas de envolvimento de pacientes e público ('patient and public involvement', PPI), conduzidas por um autor especialista (CSB) com experiência em pesquisa qualitativa, para ilustrar experiências vividas em cada domínio de saúde. As entrevistas foram conversas abertas, sem roteiro; as falas foram selecionadas para ilustrar as experiências e incluídas após revisão da própria atleta entrevistada, com consentimento. Para alguns domínios não foi possível encontrar atletas dispostas a compartilhar experiências, e nesses casos foram buscados relatos já disponíveis publicamente.

Quanto ao escopo, o suplemento foca em atletas femininas cisgênero (designadas do sexo feminino ao nascimento), devido às questões de saúde específicas do sexo. Os autores reconhecem que saúde mental e ambiente esportivo generificado não são exclusivos de atletas cisgênero, apenas mais prevalentes que em atletas masculinos cisgênero, e que mulheres e meninas com variações do desenvolvimento sexual, mulheres e meninas transgênero e atletas de gênero diverso podem viver as mesmas preocupações, de modo que boa parte das recomendações de captura e relato de dados também se aplica além das atletas cisgênero. Um suplemento específico e abrangente para atletas com variações do desenvolvimento sexual, transgênero ou de gênero diverso deveria ser escrito no futuro, pois o detalhamento necessário está fora do escopo deste documento.

Resultados

Taxonomia e os 10 domínios (Tabelas 1 e 2)

O consenso do IOC define problema de saúde atlético como qualquer condição que reduz o estado normal de saúde plena da atleta, independentemente das consequências sobre participação ou desempenho esportivo ou de a atleta ter buscado atenção médica; essas definições e exemplos são universais e valem para atletas femininas e masculinas. Para a atleta feminina, o suplemento propõe contabilizar domínios de saúde específicos que podem influenciar a participação esportiva mesmo quando a atleta está 'saudável' (por exemplo, ciclo menstrual, gravidez ou menopausa). Com adaptação das recomendações de Dodd et al., propõe-se uma taxonomia em que os problemas de saúde são agrupados em 10 domínios com potencial de impactar participação, desempenho ou desfechos de saúde, independentemente do estado de saúde plena ou da busca por atendimento.

Os domínios podem se relacionar com os problemas de saúde de várias formas: como mediadores na via causal entre participação esportiva e problema de saúde, como fatores de confusão que distorcem essa relação enquanto também afetam a participação, ou como modificadores de efeito (a relação pode diferir conforme o nível do domínio, por exemplo o estágio da gravidez ou da menopausa); a figura 2 apresenta exemplos específicos para cada uma dessas relações (causal, mediação, confusão e modificação de efeito). Os 10 domínios devem ajudar a (i) classificar e categorizar diagnósticos com precisão no monitoramento e na pesquisa com atletas femininas, (ii) facilitar o reconhecimento de tendências temporais e comparações entre grupos (times, ligas, esportes) ou estudos de fatores de risco e (iii) criar bancos de dados dos quais casos possam ser extraídos para pesquisa sobre tipos específicos de lesões e doenças em atletas femininas. Em alguns domínios é preciso maior granularidade para documentar problemas específicos (por exemplo, lesão mamária, efeitos da agressão sexual à saúde, deficiência energética relativa no esporte).

A Tabela 1 traz as definições e abreviações de cada domínio: saúde menstrual e ginecológica (D-MG): saúde do ciclo menstrual e dos órgãos e trato reprodutivo femininos; pré-concepção/reprodução assistida (D-AR): realização de tratamentos para auxiliar a engravidar sem relação sexual; gravidez (D-PR): a condição de estar grávida; pós-parto (D-PO): período imediatamente após o parto até 2 anos pós-parto (definição baseada na recomendação de amamentação da OMS e em desfechos de saúde mental); menopausa (D-ME): tempo de transição entre perimenopausa e pós-menopausa, quando a menstruação cessa; saúde da mama (D-BH): saúde das glândulas mamárias; saúde do assoalho pélvico (D-PF): integridade física e funcional da unidade do assoalho pélvico ao longo dos estágios de vida do indivíduo (homem ou mulher); amamentação, parentalidade e cuidado a terceiros (D-BP): prover cuidado direto a outro indivíduo que necessita de ajuda para cuidar de si (bebê, criança, idoso, doente crônico), incluindo a amamentação ao seio; saúde mental (D-MH): bem-estar psicológico, emocional e social da atleta; e ambiente esportivo (D-SE): contexto físico e social em que as atletas treinam e competem. A Tabela 1 ressalva que saúde mental e ambiente esportivo são domínios particularmente prevalentes, mas não exclusivos de atletas femininas, devendo-se considerar todos os atletas.

A Tabela 2 detalha, por domínio, os problemas de saúde frequentemente associados e exemplos de efeitos sobre participação e desempenho. No D-MG: dismenorreia, amenorreia, oligomenorreia, menorragia, deficiência de ferro/anemia, endometriose, dor relacionada a miomas, síndrome do ovário policístico, síndrome pré-menstrual, enxaqueca catamenial, cânceres ginecológicos (uterino, endometrial) e incontinência urinária (de esforço, SUI; de urgência, UUI; e mista, MUI); exemplos de impacto incluem atleta incapaz de competir por cólicas menstruais intensas, ansiedade por menstruação visível em quem tem menorragia ou usa materiais improvisados (com receio de treinos e competições), dor por miomas impedindo completar sessões de treino, atleta com incontinência urinária com receio de odor e de perda visível, o que afeta o desempenho, e atleta com síndrome pré-menstrual que pode apresentar distúrbios de sono que afetam recuperação e desempenho e/ou evitar certas atividades esportivas por sensibilidade mamária. No D-AR: hiperestimulação ovariana, náusea e dor abdominal, podendo a atleta perder treinos conforme a época da ovulação.