Dor Cervical

Introdução

A diretriz é a revisão de 2017 da diretriz original de dor cervical publicada em 2008 pela Orthopaedic Section da American Physical Therapy Association (APTA). O documento define seu escopo como a avaliação e o manejo fisioterapêutico de adultos com dor cervical não oncológica (neuromusculoesquelética) e descreve objetivos que incluem classificar e definir condições musculoesqueléticas comuns pela terminologia da Organização Mundial da Saúde, identificar intervenções sustentadas pela melhor evidência, identificar medidas de desfecho apropriadas e descrever a prática do fisioterapeuta ortopédico para formuladores de políticas. Ressalva que não deve ser interpretado como padrão de cuidado médico e que a diretriz sugere que desvios significativos das recomendações sejam documentados no prontuário no momento da decisão clínica.

A dor cervical é comum e crescente: estima-se que 22% a 70% da população apresente dor cervical em algum momento da vida e que, a qualquer momento, 10% a 20% da população relate problemas cervicais. Um estudo relatou que 30% dos pacientes com dor cervical desenvolvem sintomas crônicos, e cinco por cento da população adulta com dor cervical fica incapacitada pela dor. Em estudo de carga global de doença, a dor cervical ficou em 21º lugar entre as causas globais de anos de vida ajustados por incapacidade, e os dados de 2013 indicaram piora do problema, com a 19ª posição. O próprio documento adverte que a variação nas definições e nos métodos epidemiológicos limita a comparação entre estudos.

A classificação adotada distribui os pacientes em quatro categorias: dor cervical com déficits de mobilidade; com prejuízos de coordenação do movimento, incluindo o distúrbio associado ao chicoteamento (whiplash-associated disorder, WAD); com cefaleia (cefaleia cervicogênica); e com dor irradiada (radicular). O modelo de exame, diagnóstico e planejamento terapêutico tem quatro componentes: triagem médica; classificação por achados clínicos; determinação do estágio (agudo, subagudo ou crônico); e definição das estratégias de intervenção.

Métodos

A revisão foi conduzida por especialistas indicados pela Orthopaedic Section da APTA, com bibliotecários de pesquisa, a partir de busca sistemática de artigos sobre classificação, exame e intervenção publicados de 2007 a agosto de 2016. As bases pesquisadas incluíram PubMed, Cochrane Library, Web of Science, CINAHL, ProQuest, PEDro e Embase, com estratégia guiada por PICOT-SD — população, intervenção, comparação, desfecho, tempo e desenho de estudo. O texto remete os Apêndices A e B ao site da Orthopaedic Section, mas o PDF traz os Apêndices A a D: exemplos de estratégias de busca, como a do Embase para a seção de agentes físicos; datas e resultados das buscas; critérios de inclusão e exclusão de estudos de intervenção, que excluíam, entre outros, relatos primariamente sobre lactentes, crianças ou adolescentes; e o fluxograma dos artigos que sustentaram as recomendações de intervenção, no qual 10.059 registros identificados por busca em bases resultaram em 72 artigos usados nas recomendações.

Na seção de intervenções, apenas revisões sistemáticas e metanálises foram consideradas. A diretriz foi emitida em 2017 com base na literatura publicada até 26 de agosto de 2016 e prevê revisão em 2021. Os níveis de evidência seguem tabela adaptada do Centre for Evidence-Based Medicine de Oxford, de I a V, na qual o nível I corresponde a revisões sistemáticas de alta qualidade com achados consistentes de múltiplas fontes primárias de alta qualidade. As revisões sistemáticas foram pontuadas por AMSTAR ou SIGN: escore 8 ou mais recebeu “alta”, 6 a 7 “aceitável”, 4 a 5 “baixa” e abaixo de 4 “muito baixa”, e revisões de qualidade muito baixa não foram usadas.

A força de cada recomendação foi graduada pela confiança na evidência e pela magnitude do efeito. O grau A exige uma ou mais revisões sistemáticas de nível I com evidência de efeito forte; o grau B, uma ou mais revisões de nível II ou predominância de revisões e estudos de nível III, com efeito leve a moderado; o grau C, uma ou mais revisões de nível III ou predominância de evidência de nível IV, com evidência mínima de efeito; e o grau F corresponde à opinião de especialistas — melhor prática para obter efeito benéfico e/ou minimizar efeito nocivo. O documento registra que, desde 2008, cresceu o volume de ensaios e revisões e que os autores pedem ao leitor que observe as mudanças na interpretação das recomendações, o que limita comparar diretamente a “evidência moderada” das recomendações de 2008 com os graus B e C de 2017. Os resultados foram estratificados por duração dos sintomas: agudo, com menos de 6 semanas; subagudo, de 6 a 12 semanas; e crônico, com mais de 12 semanas. Os períodos de seguimento foram definidos como imediato, curto prazo (mais próximo de 1 mês), intermediário (mais próximo de 6 meses) e longo prazo (mais próximo de 12 meses ou mais).

O rascunho foi revisado por especialistas em dor cervical, por representantes das organizações membros da IFOMPT e da Orthopaedic Section em postagem pública e por um painel de representantes de pacientes e partes interessadas externas, como revisores de sinistros. Os membros do grupo declararam relações e desenvolveram um plano de gestão de conflitos de interesse. Entre as ferramentas de disseminação previstas estão resumo para pacientes, aplicativo móvel de exercícios baseados na diretriz, guia de referência rápida e unidades de educação continuada.

Resultados

Diagnóstico, classificação e exame

A recomendação de classificação é de grau C (fraca): os clínicos devem usar limitações de movimento nas regiões cervical e torácica superior, presença de cefaleia cervicogênica, história de trauma e dor referida ou irradiada para o membro superior como achados clínicos úteis para enquadrar o paciente nas quatro categorias. O documento reconhece que as categorias não são exclusivas nem exaustivas e que a alocação na categoria que “melhor se ajusta” depende do raciocínio clínico. Registra também que pacientes com dor cervical frequentemente apresentam sinais de mais de uma classificação e que os comprometimentos mais relevantes mudam ao longo do episódio de cuidado.

Na categoria de déficits de mobilidade, os sintomas típicos são dor cervical central e/ou unilateral e limitação de movimento que reproduz consistentemente os sintomas. Na categoria de prejuízos de coordenação do movimento, o início está ligado a trauma ou chicoteamento, com achados esperados como teste de flexão craniocervical positivo, teste de endurance dos flexores cervicais positivo e algometria de pressão positiva. Na cefaleia cervicogênica, a cefaleia é precipitada ou agravada por movimentos cervicais ou por posturas mantidas, e os achados esperados incluem teste de flexão-rotação cervical positivo, reprodução da cefaleia à provocação dos segmentos cervicais altos e limitação da mobilidade segmentar cervical alta. Na dor radicular, há dor em faixa estreita e lancinante no membro envolvido, com parestesia ou dormência dermatomérica e fraqueza miotomal; o conjunto positivo de testes inclui mobilidade neural do membro superior, teste de Spurling, distração cervical e amplitude cervical.

O estágio orienta a decisão terapêutica pela irritabilidade tecidual: na fase aguda a condição é habitualmente muito irritável, com dor em repouso ou nos movimentos iniciais até a metade da amplitude, antes da resistência tecidual; na subaguda a irritabilidade é moderada; e na crônica, baixa. O documento adverte que irritabilidade e duração dos sintomas nem sempre coincidem, exigindo julgamento caso a caso.

Para comprometimentos de função corporal, a recomendação de grau B é incluir, ao longo do episódio de cuidado, avaliações capazes de estabelecer linha de base, monitorar mudanças e confirmar ou afastar cada categoria: na dor cervical com déficits de mobilidade, amplitude cervical ativa, teste de flexão-rotação cervical e testes de mobilidade segmentar cervical e torácica; na dor cervical com cefaleia, amplitude cervical ativa, teste de flexão-rotação cervical e mobilidade segmentar cervical alta; na dor cervical com dor irradiada, testes neurodinâmicos, teste de Spurling, teste de distração e teste de Valsalva; e, na dor cervical com prejuízos de coordenação do movimento, flexão craniocervical e testes de endurance dos flexores cervicais. A diretriz acrescenta que os clínicos devem incluir a avaliação algométrica do limiar de dor à pressão para classificar a dor.

O teste de flexão-rotação cervical mede a rotação passiva em C1-2, com o paciente em decúbito dorsal e flexão cervical máxima passiva até o fim da amplitude; é considerado positivo quando há restrição da rotação com corte menor que 32° ou redução de 10° na estimativa visual para qualquer lado. Na algometria de pressão, medida no trapézio superior, a pressão sobe a cerca de 4 a 5 N/s (40-50 kPa/s), com três testes por sítio e intervalo mínimo de 30 segundos entre eles; a confiabilidade intraexaminador é excelente (ICC2,1 = 0.96; IC 95%: 0.91, 0.98).

Nenhuma das regras de predição clínica prescritivas identificadas atingiu o estágio de prontidão para endosso clínico. A validação de uma regra exige três etapas — derivação, teste ou validação e fase de impacto clínico —, e por isso elas ainda não devem ser usadas com alta confiança na prática.

Fatores de risco, curso clínico e prognóstico

A recomendação original, baseada em evidência moderada, orienta considerar idade maior que 40 anos, lombalgia coexistente, história longa de dor cervical, ciclismo como atividade regular, perda de força nas mãos, atitude preocupada, pior qualidade de vida e menor vitalidade como fatores predisponentes para cronificação. A atualização conclui, com evidência moderada a alta, que o sexo feminino e a história prévia de dor cervical são os fatores de risco mais fortes e consistentes para novo episódio de dor cervical em trabalhadores de escritório e na população geral, e que evidência baixa a moderada sugere que idade mais avançada, altas demandas no trabalho, tabagismo prévio, baixo apoio social ou laboral e história prévia de lombalgia também possam contribuir.

O curso clínico é variável e não inteiramente favorável. Cerca de metade dos pacientes com WAD recupera-se plenamente em um ano, mas os autores advertem que essas estimativas dependem muito da definição de recuperação usada. Em condições traumáticas agudas, os pacientes seguem uma de três trajetórias — problemas leves com recuperação rápida (cerca de 45%), problemas moderados com recuperação parcial (cerca de 40%) e problemas graves sem recuperação (cerca de 15%) — e a recuperação ocorre mais rapidamente nas primeiras 6 a 12 semanas após a lesão. Muitos pacientes com radiculopatia cervical aguda evoluem favoravelmente, com resolução em semanas a meses. Na mielopatia cervical, uma síntese encontrou que apenas 18% relatam melhora da incapacidade, enquanto 67% relatam deterioração progressiva ao longo do tempo, independentemente da intervenção; a mesma síntese registra que os submetidos a manejo cirúrgico tiveram melhores resultados que os tratados de forma não cirúrgica.

Em WAD agudo ou subagudo (menos de 6 semanas da lesão), há confiança alta ou moderada de que alta intensidade de dor, altos escores de incapacidade autorreferida pelo Neck Disability Index, sintomas de estresse pós-traumático, crenças catastróficas fortes e hiperalgesia ao frio sejam fatores de risco para problemas persistentes. A diretriz afirma, com evidência moderada a alta, que os clínicos devem coletar e considerar intensidade da dor, incapacidade autorreferida, catastrofização relacionada à dor, sintomas de estresse pós-traumático (apenas em início traumático) e hiperalgesia ao frio ao estabelecer o prognóstico. Para operacionalizar esses construtos, propõe pontos de corte — escore 6 ou maior na escala numérica de dor, Neck Disability Index acima de 30%, escore 20 ou maior na Pain Catastrophizing Scale e escore 33 ou maior na Impact of Events Scale-Revised — e ressalva que esta última serve para prever cronificação, não para avaliar transtorno de estresse pós-traumático. Os fatores com maior valor prognóstico são dor intensa e incapacidade autorreferida alta.