Introdução
A dor lombar (low back pain, LBP) continua sendo uma condição musculoesquelética com impacto adverso na sociedade: é altamente prevalente no mundo e uma das principais causas de incapacidade. Nos Estados Unidos, está entre os motivos mais frequentes de procura por cuidado em saúde e, junto com a dor cervical, é a condição médica associada aos maiores custos totais. Casos cirúrgicos são os mais caros por episódio, mas a maior parte do gasto se deve ao volume muito maior de episódios não cirúrgicos. Os custos crescem mais rápido que o gasto geral em saúde e sem evidência de melhora dos desfechos (dor ou incapacidade) em nível populacional, e um estudo de base populacional sugere que as taxas de LBP crônica vêm aumentando nesse período de custos crescentes.
Em 2018, uma série de artigos no Lancet chamou atenção para a prioridade de melhorar a qualidade do cuidado operatório e não operatório da LBP. Diretrizes de prática clínica (clinical practice guidelines, CPGs) podem servir como recurso importante nesse processo, ao sintetizar a evidência existente e oferecer recomendações de tratamento informadas por evidência.
O documento é uma atualização da diretriz de 2012 da AOPT, antiga Seção de Ortopedia da APTA, para LBP. Uma revisão de 2020 de 11 CPGs de alta qualidade em dor musculoesquelética (incluindo 4 de LBP) encontrou recomendações convergentes de boas práticas; a decisão foi, então, concentrar a atualização de 2021 nos tratamentos, porque diagnóstico, diagnóstico diferencial e exame já estão bem cobertos em outras diretrizes. O objetivo foi recomendar intervenções entregues por fisioterapeutas ou estudadas em cenários que incluíam fisioterapeutas. As intervenções foram revisadas em quatro categorias: (1) exercício, (2) terapia manual e outras terapias dirigidas, (3) sistemas de classificação e (4) educação do paciente. A busca não se restringiu a estudos dos Estados Unidos, e as recomendações foram feitas para subgrupos específicos conforme a literatura permitisse.
Os subgrupos foram definidos assim: LBP aguda para estudos que recrutaram sintomas por até 6 semanas (todos os demais foram classificados como crônicos); LBP com dor irradiada para dor em nádega e/ou sintomas que se estendem para a perna, acima ou abaixo do joelho; LBP em idosos para pacientes com 60 anos ou mais; e LBP pós-operatória para estudos que recrutaram intencionalmente pacientes submetidos a cirurgia para LBP em conjunto com o tratamento de interesse, enquanto estudos com pacientes apenas com histórico de cirurgia entraram em outros subgrupos conforme o caso. O subgrupo subagudo foi omitido porque não há padrão aceito para sua definição. Uma categoria da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (ICF) foi acrescentada quando o estudo trazia informação suficiente nos critérios de elegibilidade, e não houve mudança nos códigos ICD-10 que impactasse a atualização, embora haja transição planejada para o ICD-11, que incluirá codificação para dor crônica primária e secundária. O texto declara expressamente não se constituir em padrão de cuidado médico, mas sugere que a justificativa para desvios significativos das diretrizes aceitas seja documentada no prontuário do paciente no momento da decisão clínica.
Métodos
O comitê foi selecionado pela AOPT por expertise em LBP e dividido em 4 grupos focais. A busca inicial foi feita em 2016, com revisão no início de 2020 e busca final em junho de 2020; a busca final ocorreu em 25 de junho de 2020, sem limite de data ou idioma, com 8 sub-buscas derivadas das 4 categorias de intervenção. As bases foram MEDLINE via PubMed, Embase, CINAHL Complete e Cochrane Library, e todas as buscas foram filtradas para ensaios clínicos randomizados (ECRs), revisões sistemáticas, CPGs e meta-análises. Os critérios de elegibilidade dos artigos (Apêndice D) incluíram estudos com dados de humanos, participantes acima de 18 anos, artigos em inglês e publicados a partir de 1º de dezembro de 2010, e excluíram protocolos, estudos observacionais, experimentais e quase-experimentais de coorte, transversais, relatos e séries de casos, resumos de congresso e publicações não revisadas por pares. Não foi feita meta-análise dos estudos extraídos, por ser considerada fora do escopo de uma atualização de diretriz.
No fluxograma PRISMA do braço de exercício (Apêndice C), restaram 21230 registros após a remoção de duplicatas; 1060 artigos foram avaliados em texto completo; e 56 estudos entraram na extração.
Dois revisores avaliaram a qualidade dos artigos pela escala PEDro para ECRs; a PEDro pontua 10 critérios de validade interna e o AMSTAR pontua 11 critérios de qualidade metodológica de revisões sistemáticas. Foram incluídos apenas ECRs com PEDro 6 ou mais, de modo que a força de evidência de todas as recomendações é nível I ou II. A Tabela 1 define os níveis: nível I, evidência de estudos diagnósticos de alta qualidade, estudos prospectivos, ECRs ou revisões sistemáticas; nível II, evidência de estudos de menor qualidade, incluindo ECRs com randomização inadequada, sem cegamento ou com seguimento inferior a 80%. A distinção entre nível I e II foi feita pelo número de estudos para cada tratamento, pelo tamanho das amostras e pelo tempo de seguimento.
Os graus de recomendação vão de A a D e traduzem a obrigação de "should" (grau A) a "should not" (grau D): A (forte, should) exige preponderância de estudos nível I e/ou II e ao menos 1 estudo nível I; B (moderado, may) vem de um ECR de alta qualidade ou de preponderância de estudos nível II, tipicamente com seguimento curto (3 meses ou menos) e amostras menores; C (fraco, can) decorre de um único estudo nível II; D (conflitante ou sem evidência, should not) ocorre quando os estudos de nível I e/ou II divergem quanto às conclusões ou não fornecem evidência de benefício. O documento declara que esses graus e sua forma de determinação estão resumidos na Tabela 2 e que a busca, limitada a ECRs, encontrou poucos exemplos de superioridade clara entre tratamentos, razão pela qual os autores modificaram a linguagem para evitar recomendações do tipo "must".
Membros do comitê preencheram formulários de conflito de interesse como condição de autoria, e o texto declara que os financiadores (APTA, por meio de grant de CPG, e a AOPT, com apoio de bibliotecária dedicada da Duke University) não tiveram influência sobre as recomendações. O rascunho foi submetido a revisão de stakeholders e a comentário público. Estava previsto que a diretriz fosse postada nas áreas de CPG dos sites do JOSPT, da AOPT e da APTA e disponibilizada gratuitamente em acesso aberto no ECRI Guidelines Trust e no PEDro; as ferramentas de implementação planejadas para pacientes, clínicos, educadores, pagadores, gestores e pesquisadores estão listadas na Tabela 3 do documento. Cada uma das quatro seções segue o mesmo formato: recomendações de 2012, revisão da literatura e destilação da evidência.
As intervenções foram operacionalizadas em tabelas. Para exercício (Tabela 4): exercício geral é o treino para restaurar ou melhorar força ou resistência geral dos grandes grupos musculares das extremidades superior/inferior e do tronco, incluindo flexibilidade/mobilidade e exercícios aeróbicos/de condicionamento; fortalecimento e resistência do tronco é o treino para restaurar ou melhorar força, resistência ou potência dos músculos do tronco; ativação específica da musculatura do tronco é o treino dirigido a músculos profundos como transverso do abdome e multífidos; controle do movimento é o treino para alterar, restaurar ou retreinar o controle de movimentos e tarefas funcionais, com feedback; mobilidade do tronco é o treino para restaurar a amplitude de movimento do tronco ou mover o tronco repetidamente numa direção específica para reduzir sintomas; exercício aeróbico é o treino para restaurar ou melhorar a capacidade ou eficiência do sistema cardiovascular; e exercício multimodal combina 2 ou mais dessas intervenções.
Para terapias manuais e dirigidas (Tabela 5): mobilização articular com ou sem impulso é um continuum de movimento passivo aplicado em velocidades e amplitudes variadas, sendo o impulso de baixa amplitude e alta velocidade; mobilização de tecidos moles é o movimento passivo especializado de tecidos moles, incluindo fáscia, músculos e ligamentos, para reduzir dor ou melhorar a amplitude; mobilização neural são técnicas de terapia manual para melhorar o equilíbrio dinâmico entre o movimento relativo dos tecidos neurais e as interfaces mecânicas adjacentes; massagem é termo geral para técnicas manuais que promovem relaxamento dos músculos subjacentes; dry needling usa agulha filiforme fina para estimular pontos-gatilho miofasciais; e tração aplica forças manuais ou mecânicas para estirar e distrair a coluna. Para sistemas de classificação (Tabela 6): a Mechanical Diagnosis and Therapy (MDT) classifica o paciente pelos sintomas em resposta a movimentos repetidos em direções específicas ou posturas sustentadas, alocando-o em síndromes (derangement, dysfunction ou postural) que guiam o tratamento; a classificação baseada em tratamento (TBC) guia a abordagem inicial de tratamento; a classificação de comprometimento do sistema de movimento (MSI) se baseia em movimentos do tronco prejudicados; a terapia funcional cognitiva (CFT) usa abordagem comportamental integrada para individualizar o manejo; a estratificação de risco prognóstico identifica pacientes em níveis de risco de dor persistente (baixo, médio, alto) com ferramenta de triagem multidimensional; e a classificação patoanatômica se baseia em achados de exame que poderiam causar a LBP.
Resultados
Exercício para LBP aguda
A recomendação de 2021 é grau C: fisioterapeutas podem usar exercícios, incluindo ativação específica da musculatura do tronco, na LBP aguda. A base é limitada: faltam ECRs de exercício na LBP aguda sem dor irradiada, e essa escassez de ensaios clínicos é o principal fator limitante para uma recomendação mais forte. O único ECR descrito comparou 6 semanas de ativação específica somada a um programa de fortalecimento e resistência do tronco versus o programa isolado em 33 participantes com LBP aguda, sem diferença entre grupos nas avaliações em 3, 6 e 12 semanas.
Exercício para LBP aguda com dor irradiada
Você leu o início desta guideline. Entre na sua conta ou crie uma conta gratuita para ler o texto completo.