Dor Patelofemoral

Introdução

A diretriz é uma guideline de prática clínica da Academy of Orthopaedic Physical Therapy da American Physical Therapy Association, vinculada à Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) da Organização Mundial da Saúde, publicada no Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy em 2019, no volume 49, número 9, páginas CPG1 a CPG95, com DOI 10.2519/jospt.2019.0302.

A dor patelofemoral (patellofemoral pain, PFP) é uma condição musculoesquelética comum, caracterizada por início insidioso de dor mal definida localizada na região retropatelar e/ou peripatelar anterior do joelho. O quadro piora com atividades de carga do membro inferior (agachamento, sedestação prolongada, subir e descer escadas, salto e corrida, especialmente em terreno inclinado), e os sintomas podem restringir a participação em atividade física, esporte e trabalho, recorrer e persistir por anos.

A prevalência relatada varia de 3% a 85% para dor anterior do joelho idiopática, com 25% como valor mais citado; em bases de dados assistenciais, o diagnóstico de PFP corresponde a 1,5% a 7,3% dos pacientes que procuram atendimento. A faixa de maior prevalência descrita é de 12 a 19 anos, mas uma análise da base PearlDiver encontrou o maior percentual de diagnósticos entre 50 e 59 anos, divergência que os autores atribuem ao contexto assistencial, como clínica esportiva versus consultório geral. Nessa mesma base, 55% dos pacientes com PFP eram mulheres.

A incidência foi de 22 por 1.000 pessoas-ano em cadetes da marinha dos Estados Unidos e de 0,22 por 1.000 horas de treinamento em recrutas militares; a prevalência ao longo da vida em corredores do ensino médio foi de 21% em mulheres e 16% em homens. A PFP não é autolimitada: 50% a 56% dos adolescentes relatam dor persistente 2 anos após o diagnóstico, e mais de 50% dos participantes de ensaios clínicos relatam desfecho desfavorável 5 a 8 anos após a inclusão.

O documento declara que não deve ser interpretado como padrão de cuidado médico e que desvios significativos das recomendações devem ser documentados no prontuário no momento da decisão clínica.

Métodos

A diretriz foi elaborada por especialistas de conteúdo nomeados pela Academy of Orthopaedic Physical Therapy, com bibliotecários de pesquisa especializados em revisões sistemáticas. As bases MEDLINE (PubMed), Scopus, CINAHL, SPORTDiscus e Cochrane Library foram pesquisadas de 1960 a maio de 2018; as estratégias completas de busca estão no Apêndice A e os resultados por base no Apêndice B.

No fluxograma do Apêndice D, as buscas identificaram 20 034 registros, dos quais 15 343 duplicatas foram removidas, restando 4.691 registros triados por título e resumo e 12 adicionais por busca manual. Desses, 3.702 foram excluídos na triagem, 1.001 textos completos foram avaliados quanto à elegibilidade e 688 foram excluídos: 650 por metodologia e 38 por estarem fora do escopo. Restaram 313 artigos apreciados, 42 excluídos na apreciação e 271 incluídos nas recomendações: 120 de diagnóstico/classificação, 56 de exame e 95 de intervenções.

Títulos e resumos foram revisados de forma independente por 2 membros da equipe, seguidos de revisão do texto completo; tópicos como incidência e imagem não passaram pelo processo de revisão sistemática e não entraram no fluxograma de artigos. Cada artigo recebeu nível de evidência adaptado do Centre for Evidence-Based Medicine de Oxford: por exemplo, estudos caso-controle ou retrospectivos no nível III e opinião de especialistas no nível V.

Os graus de recomendação combinam letra e força de evidência: A, evidência forte, quando predomínio de estudos de nível I e/ou II sustenta a recomendação, incluindo ao menos 1 estudo de nível I; B, evidência moderada, com um único ensaio clínico randomizado de alta qualidade ou predomínio de nível II; C, evidência fraca, com um único estudo de nível II ou predomínio de níveis III e IV, incluindo consenso de especialistas; D, evidência conflitante; E, evidência teórica ou fundamental; e F, opinião de especialistas.

Os desfechos foram classificados em curto prazo (menos de 3 meses), médio prazo (3 a 12 meses) e longo prazo (mais de 12 meses), e a qualidade dos estudos em alta (7/10 ou mais), moderada (4 a 6/10) e baixa (3/10 ou menos), conforme escores AMSTAR e PEDro.

O conteúdo foi revisado por especialistas em PFP, submetido a comentário público e avaliado por painéis de pacientes e de partes interessadas externas; os autores declararam conflitos de interesse e a equipe manteve independência editorial, com financiamento restrito a viagens e treinamento. A diretriz foi emitida em 2019 com base na literatura publicada até maio de 2018 e prevista para revisão em 2024.

O corpo de evidência e as recomendações referem-se primariamente a adolescentes com 12 anos ou mais e a adultos com PFP; foram excluídos estudos com crianças menores de 12 anos e com dor atribuída primariamente a tendinopatia patelar, síndrome da banda iliotibial, instabilidade, subluxação ou luxação patelofemoral, osteoartrite do joelho ou patelofemoral, osteocondrite dissecante, síndrome da plica ou do coxim gorduroso de Hoffa, patela bipartida, fraturas, síndrome compartimental, tumores e dor patelofemoral pós-operatória.

Resultados

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico e de exclusão: a maioria dos testes tem acurácia baixa, e agrupamentos de testes não foram mais acurados que testes isolados. Os testes mais acurados foram a reprodução da dor retropatelar no agachamento (+LR 1,8; IC 95% 1,3–2,3; –LR 0,2; IC 95% 0,1–0,4) e a hipomobilidade ao teste de inclinação patelar (+LR 5,4; IC 95% 1,4–20,8; –LR 0,6).

Na Tabela 2, a dor no agachamento tem sensibilidade de 0,91 a 0,94 e especificidade de 0,46 a 0,50; o step-down excêntrico tem especificidade de 0,82 (IC 95% 0,62–0,93) e +LR de 2,3 (IC 95% 1,9–2,9).

A recomendação de grau A orienta usar a reprodução da dor retropatelar ou peripatelar no agachamento como teste diagnóstico e também outras atividades funcionais que carreguem a articulação patelofemoral em flexão, como subir ou descer escadas. O diagnóstico é firmado, com grau B, pela presença de dor retropatelar ou peripatelar, pela reprodução dessa dor no agachamento, subida de escadas, sedestação prolongada ou outras atividades que carreguem a articulação em flexão, e pela exclusão de todas as outras condições que causem dor anterior do joelho. O teste de inclinação patelar com hipomobilidade pode apoiar o diagnóstico (grau C).

Um agrupamento de achados clínicos (idade, localização da dor e exame físico) teve +LR de 8,70 (IC 95% 5,20–14,58) para diagnosticar PFP, e três agrupamentos tiveram –LR de 0,12 (IC 95% 0,06–0,27) para excluir PFP. Na Tabela 4, o cluster 1 combina idade inferior a 40 anos com dor anterior isolada ou dor à palpação da faceta patelar medial; o cluster 2 combina idade entre 40 e 58 anos, dor anterior ou difusa, dificuldade leve a moderada para descer escadas, dor à palpação da faceta medial e extensão passiva completa do joelho.

Os autores registram como lacuna a ausência de padrão de referência claro para estudos de acurácia diagnóstica.

Classificação em quatro subcategorias

Como não havia sistema de classificação válido e confiável baseado em sintomas e exame físico, o grupo propôs uma classificação em 4 subcategorias associadas à CIF, nomeadas conforme os comprometimentos predominantes, com grau F. Cada subcategoria é identificada com nível de certeza razoável (fair level of certainty).

Na subcategoria de sobrecarga/overload sem outro comprometimento, a dor decorre de aumento da magnitude e/ou da frequência de carga da articulação patelofemoral acima da capacidade de recuperação dos tecidos. Na de déficits de desempenho muscular, há déficits de força de quadril e quadríceps, com resposta favorável a exercícios resistidos de quadril e joelho. Na de déficits de coordenação do movimento, há valgo de joelho excessivo ou mal controlado em tarefa dinâmica, não necessariamente por fraqueza da musculatura do membro inferior. Na de comprometimentos de mobilidade, há mobilidade do pé maior que o normal e/ou déficits de flexibilidade de isquiotibiais, quadríceps, gastrocnêmio, sóleo, retináculo lateral ou trato iliotibial.

A árvore de decisão operacionaliza os limiares: para déficits de desempenho muscular, força isométrica dos abdutores <37% da massa corporal em homens e <30% em mulheres, rotadores externos <13% e <17%, extensores do quadril <28% e <30% e extensores de joelho <44% e <37%. Para coordenação, valgo dinâmico no teste de step-down lateral (escore >2 pontos na qualidade do movimento) e valgo no plano frontal no agachamento unipodal, com aumento >10° do ângulo de projeção no plano frontal (FPPA) do início ao pico de flexão do joelho. Para hipermobilidade, diferença >11 mm na largura do mediopé entre posição com e sem carga e escore do Foot Posture Index >6; para hipomobilidade, elevação da perna estendida <79,1°, dorsiflexão de tornozelo com joelho estendido <7,4°, com joelho fletido a 90° <14,8°, flexão prona do joelho <134,0° e teste de Ober <11°.

Fatores de risco e prognóstico

Mulheres fisicamente ativas têm maior risco: cadetes da marinha dos Estados Unidos do sexo feminino tiveram 2,23 vezes mais chance (IC 95% 1,19–4,20) de desenvolver PFP que os homens. Especialização em um único esporte associou-se a maior incidência cumulativa (razão de taxa de incidência 1,5; IC 95% 1,0–2,2). Fraqueza isométrica do quadríceps foi preditiva do desenvolvimento de PFP em militares.

A fraqueza de quadril é um ponto de inconsistência: os 3 estudos prospectivos não mostraram associação entre força de quadril e desenvolvimento de PFP, enquanto 21 estudos transversais mostraram diferenças pequenas, e os autores concluem que a fraqueza provavelmente resulta da PFP, e não a causa. Idade, massa corporal, altura e índice de massa corporal não foram fatores de risco, e o ângulo Q não se associou ao desenvolvimento de PFP.

A pronação excessiva do pé não parece ser característica consistente: apenas 1 estudo mostrou que maior queda do navicular foi associada e preditiva de PFP em coorte militar.