Ecocardiografia na Avaliação Cardíaca de Atletas Jovens: Diretriz 2025

Introdução

A diretriz é a atualização de 2025 do documento conjunto produzido em 2013 pela British Society of Echocardiography e pela Cardiac Risk in the Young, já atualizado em 2018, destinada a apoiar ecocardiografistas e profissionais de saúde na avaliação cardíaca de jovens atletas. O documento define atleta como o indivíduo jovem (tipicamente 14–35 anos) que pratica mais de 3 horas de exercício estruturado por semana. Nesse contexto, a ecocardiografia serve para identificar ou excluir anormalidades estruturais e funcionais compatíveis com doença cardíaca subjacente, que possam predispor a evento cardíaco agudo ou morte súbita cardíaca (MSC).

A prevalência relatada de MSC em atletas varia amplamente, de 1 em 14.000 a 1 em 100.000, e atletas apresentam risco 6–8 vezes maior de MSC do que não atletas da mesma idade, com maior risco em homens e em atletas de etnia negra. Como muitos desses eventos ocorrem durante o exercício em atletas com doença cardíaca preexistente, essa observação fundamenta o rastreamento cardíaco pré-participação (PPCS). Em um banco de dados britânico de 748 óbitos de praticantes regulares de esporte, embora predominasse a síndrome da morte arrítmica súbita (SADS), 42% dos homens e 30% das mulheres tinham condições potencialmente detectáveis por ecocardiografia: cardiomiopatias hipertrófica (CMH), dilatada (CMD) e arritmogênica (CA), anomalias coronarianas (CAA), fibrose idiopática do VE, dissecção aórtica, doença valvar e miocardite. Anormalidades cardíacas após infecção por COVID-19 nessas populações variam de 0,2% a 4%.

Métodos

É uma diretriz (guideline) de sociedade especializada: o texto apresenta protocolos, valores de referência de consenso, algoritmos de interpretação (figuras 6 e 7) e tabelas de pontos-chave para diferenciação de doença, sem graduação formal de classe/nível de evidência para as recomendações. O rastreamento pré-participação mostrou diagnosticar condições cardíacas e reduzir o risco de MSC em atletas de 14 a 35 anos; o protocolo europeu aceito sugere PPCS a cada 1–2 anos, incluindo questionário, exame físico e ECG de 12 derivações. Nesse fluxo, a ecocardiografia é usada como investigação secundária, indicada na presença de achados anormais. Como até 16% dos casos de MSC se relacionam a doença cardíaca estrutural sem alterações eletrocardiográficas, algumas organizações esportivas integram a ecocardiografia como investigação primária ou exame único na primeira avaliação, com rendimento diagnóstico adicional de 1,2%–4,5% em atletas adolescentes. Quando a diferenciação fisiológico-patológica fica inconclusiva, recomenda-se considerar avaliação adicional com ecocardiografia de estresse (ESE), ecocardiografia tridimensional (3DE), ressonância magnética cardíaca (cMRI) e tomografia computadorizada (TC).

O documento orienta que o ecocardiografista compreenda: (1) a adaptação fisiológica da estrutura e função cardíaca ao treinamento; (2) a variabilidade conforme tipo e volume de treino; e (3) o impacto de etnia, sexo, idade e tamanho corporal. O volume de treinamento deve ser estimado como intensidade × duração (MET·h/semana = MET × duração). Exercício de baixa intensidade corresponde a 1,8–2,9 METS, moderada a 3–6 METS e alta intensidade a >6 METS.

Em todos os cenários, o ecocardiograma deve ser usado junto a ECG de 12 derivações, questionário (sintomas, história familiar e volume de treino) e, em alguns contextos, exame físico; recomenda-se que essas informações estejam disponíveis antes do exame. O traçado de ECG direciona o foco do exame: inversão de onda T não relacionada a treino em derivações anteriores em atleta com mais de 16 anos pede avaliação mais detalhada do VD e de defeitos septais, enquanto inversão de onda T em derivações laterais, independentemente da idade, pede escrutínio semelhante do ápice do VE e de características fenotípicas mais amplas de substrato cardiomiopático. O atleta deve comparecer sem ter treinado por no mínimo 3 horas, pois exercício intenso/endurance causa redução transitória de FE, velocidade E e GLS, com aumento do VD e redução de RVFAC/strain do VD, retornando em geral ao basal em 3 horas. O exame deve aderir integralmente ao dataset mínimo da BSE, estendido para: imagens adicionais em eixo curto parasternal (PSAX) para medir espessuras do VE em oito regiões miocárdicas, detalhamento das trabeculações, demonstração da origem das coronárias direita e esquerda e GLS quando possível. Os valores anterosseptal e inferolateral devem ser usados para calcular massa do VE e espessura relativa de parede (RWT); devem ser fornecidas dimensões absolutas e indexadas à superfície corporal (BSA), com dimensões aórticas indexadas à altura.

Resultados

Adaptação fisiológica do coração de atleta

A maior magnitude de adaptação ocorre em atletas de exercício predominantemente misto (dinâmico + força) ou endurance, e não em treino resistido puro. Exercício endurance/dinâmico é definido como exercício aeróbico isotônico a cargas incrementais de 70–90% da frequência máxima; treinamento resistido, como exercício anaeróbico a >30% da contração voluntária máxima. A adaptação estrutural do VE é usualmente geometria normal ou hipertrofia excêntrica (aumento de cavidade com aumento concomitante de parede); hipertrofia concêntrica é rara em todos os tipos de treino (3–12% em homens e 0–8% em mulheres). Recomenda-se indexação ratiométrica/linear padrão à BSA ou altura, pois faltam expoentes alométricos validados em populações. A adaptação do VD ocorre em atletas de exercício misto/endurance, com adaptação equilibrada de influxo e efluxo, independente de tamanho corporal e etnia. Os átrios também se dilatam fisiologicamente, com maior magnitude em esportes de alto componente dinâmico.

Na função ventricular, 12–17% de atletas predominantemente do sexo masculino podem ter valores de repouso limítrofes ou reduzidos de FE, GLS e RVFAC; diante de função de repouso baixa, o documento encoraja baixo limiar para ESE como avaliação adicional. Apenas 1,8% dos atletas exibem índices diastólicos abaixo do normal para não atletas; disfunção diastólica exige investigação. A raiz aórtica permanece normal mas maior que em não atletas: valores acima dos cortes absolutos (40 mm em homens e 38 mm em mulheres) ocorrem em apenas 0,2% e 0,4%, respectivamente; em atletas masters de endurance (50–70 anos), raiz >40 mm ocorre em 31% dos homens e 8% das mulheres.

A Tabela 2 resume os fatores que modulam essa adaptação: atletas negros do sexo masculino podem ter RWT até 0,51 (0,48 em mulheres negras), interpretado com cautela na presença de sintomas, história familiar de MSC ou ECG anormal. Em adolescentes, o aumento da cavidade do VE muito raramente excede 60 mm; quando excede com comprometimento de função sistólica ou diastólica, deve-se considerar diagnóstico de CMD.

Protocolo estendido e valores de referência

A Tabela 3 define o protocolo estendido: no PSAX ao nível da valva aórtica, identificar os óstios coronarianos, garantir origem ao nível do seio e excluir trajeto aberrante, especialmente curso maligno entre os grandes vasos; nos PSAX basal e médio do VE, medir espessuras máximas em fim de diástole do septo anterior, septo inferior, parede posterior/inferolateral e parede lateral/anterolateral. No PSAX médio-apical, trabeculação excessiva é achado comum e mais prevalente em atletas negros; sinais de alerta são camada compactada afinada <5 mm e anormalidade regional de movimento na região, devendo-se fazer imagem adicional para excluir hipertrabeculação/cardiomiopatia. Para GLS, manter frame-rates tão altos quanto possível até 90 quadros por segundo.