Entorse Ligamentar do Joelho — Diretriz de Prática Clínica (Revisão)

Introdução

A Seção de Ortopedia da American Physical Therapy Association (APTA) mantém um esforço contínuo para criar diretrizes de prática clínica baseadas em evidências (CPGs) para o manejo fisioterapêutico de pacientes com deficiências musculoesqueléticas descritas na Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (ICF) da Organização Mundial da Saúde. Os propósitos declarados são: descrever a prática de fisioterapia baseada em evidências, incluindo diagnóstico, prognóstico, intervenção e avaliação de resultados para transtornos musculoesqueléticos comuns; classificar e definir condições musculoesqueléticas comuns usando a terminologia da OMS; identificar intervenções apoiadas pelas melhores evidências atuais; identificar medidas de resultado apropriadas para avaliar mudanças decorrentes das intervenções; descrever aos formuladores de políticas a prática dos fisioterapeutas ortopédicos; fornecer informações a pagadores e revisores de sinistros; e criar uma publicação de referência para clínicos, instrutores acadêmicos, instrutores clínicos, estudantes, internos, residentes e fellows.

Esta revisão de 2017 teve como objetivos fornecer um resumo conciso da evidência publicada desde a diretriz original e desenvolver novas recomendações ou revisar as já publicadas, para apoiar a prática baseada em evidências. A diretriz foi emitida em 2017 com base na literatura publicada até dezembro de 2016 e será considerada para revisão em 2021, ou antes, se novas evidências se tornarem disponíveis.

Métodos

Especialistas em conteúdo foram indicados pela Seção de Ortopedia da APTA para conduzir uma revisão da literatura sobre lesões e instabilidades ligamentares do joelho publicadas desde 2008, relacionadas a estratégias de classificação, exame e intervenção consistentes com métodos anteriores vinculados à classificação ICF. Foram pesquisadas as bases MEDLINE (PubMed), Scopus (Elsevier), CINAHL (EBSCO), SPORTDiscus (EBSCO) e Cochrane Library (Wiley), de 2008 a dezembro de 2016. Os artigos contribuintes foram revisados com critérios especificados de inclusão e exclusão, com o objetivo de identificar evidências relevantes para a tomada de decisão clínica de fisioterapeutas em adultos com deficiências de estabilidade do joelho e de coordenação de movimento (entorse ligamentar do joelho).

Os artigos de pesquisa clínica individual foram classificados segundo critérios adaptados do Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford, para estudos diagnósticos, prospectivos e terapêuticos. Os níveis de evidência vão de I a V: nível I para evidência de revisões sistemáticas, estudos diagnósticos de alta qualidade, estudos prospectivos ou ensaios clínicos randomizados; nível II para evidência de revisões sistemáticas, estudos diagnósticos de menor qualidade, estudos prospectivos ou ensaios randomizados com limitações (por exemplo, critérios diagnósticos e padrões de referência mais fracos, randomização inadequada, ausência de cegamento, seguimento inferior a 80%); nível III para estudos de caso-controle ou retrospectivos; nível IV para séries de casos; e nível V para opinião de especialistas.

A força da evidência que sustenta cada recomendação foi graduada de A a F: A (evidência forte), preponderância de estudos de nível I e/ou II, devendo incluir pelo menos um estudo de nível I; B (evidência moderada), um único ensaio randomizado controlado de alta qualidade ou uma preponderância de estudos de nível II; C (evidência fraca), um único estudo de nível II ou uma preponderância de estudos de nível III e IV, incluindo declarações de consenso de especialistas em conteúdo; D (evidência conflitante), estudos de maior qualidade sobre o tema discordam em suas conclusões, e a recomendação se baseia nesses estudos conflitantes; E (evidência teórica/fundamental), preponderância de evidência de estudos em animais ou cadáveres, de modelos conceituais/princípios ou de pesquisa básica/de bancada; e F (opinião de especialista), melhor prática baseada na experiência clínica da equipe de desenvolvimento da diretriz. Ao desenvolver as recomendações, os autores consideraram os pontos fortes e as limitações do corpo de evidências e os benefícios à saúde, efeitos colaterais e riscos de testes e intervenções.

Especialistas em manejo e reabilitação de lesões ligamentares do joelho revisaram o conteúdo e os métodos da diretriz; ela também foi postada para comentário público no site orthopt.org, e painéis de representantes de consumidores/pacientes e de stakeholders externos (revisores de sinistros, especialistas em codificação médica, educadores, médicos especialistas e pesquisadores) forneceram feedback.

Resultados

Fatores de risco

Na recomendação de 2010 (grau B), os clínicos devem considerar como fatores predisponentes para lesão do ligamento cruzado anterior (ACL) sem contato: a interação calçado-superfície, índice de massa corporal elevado, largura estreita do entalhe femoral, maior frouxidão articular, fase pré-ovulatória do ciclo menstrual em mulheres, padrão de carga combinado e forte ativação do quadríceps durante contrações excêntricas; para lesões de LCP, ligamentos colaterais e múltiplos ligamentos, a maioria resulta de lesões por contato e faltam evidências para estratificação de risco. No resumo de 2017, tempo seco e gramado artificial foram apontados como potenciais fatores de risco para lesões do ACL sem contato; sexo feminino, entalhe intercondilar femoral estreito, menor profundidade de concavidade do platô tibial medial, maior frouxidão tibiofemoral ântero-posterior, reconstrução prévia do ACL e predisposição familiar foram associados ao risco de lesão do ACL.

Diagnóstico e classificação (grau A)

Os fisioterapeutas devem diagnosticar (grau A) as categorias da Classificação Internacional de Doenças (CID) de entorse e distensão envolvendo ligamento colateral do joelho, entorse e distensão envolvendo ligamento cruzado do joelho, e lesão de múltiplas estruturas do joelho, junto às categorias de deficiência da ICF de instabilidade do joelho (b7150, estabilidade de uma única articulação) e deficiências de coordenação de movimento (b7601, controle de movimentos voluntários complexos), usando os seguintes achados de história e exame físico: mecanismo de lesão, frouxidão passiva do joelho, dor articular, derrame articular e deficiências de coordenação de movimento. Os códigos CID-10 associados são S83.4 (entorse e distensão envolvendo ligamento colateral fibular/tibial do joelho), S83.5 (envolvendo ligamento cruzado anterior/posterior do joelho) e S83.7.

O modelo de decisão proposto para exame, diagnóstico e planejamento de tratamento usa cinco componentes: (1) triagem médica; (2) classificação da condição por avaliação de achados clínicos sugestivos de deficiências musculoesqueléticas (ICF) e patologia tecidual associada (CID); (3) determinação do estágio de irritabilidade; (4) determinação dos instrumentos de medida de resultado avaliativos; e (5) estratégias de intervenção.