Recomendações para Participação em Esporte Competitivo em Atletas com Doença Cardíaca Congênita

Introdução

O documento parte da observação de que a melhoria do cuidado clínico aumentou o número de adultos com cardiopatia congênita (CHD) engajados em atividades esportivas de lazer e competitivas, e de que, embora os benefícios do exercício nesses pacientes sejam bem estabelecidos, existe um risco baixo, porém apreciável, de complicações relacionadas ao exercício. Os autores apontam que as recomendações de exercício publicadas até então para indivíduos com CHD eram predominantemente centradas em lesões anatômicas, o que dificultava uma abordagem individualizada nessa população heterogênea.

Métodos

Trata-se de uma atualização das recomendações para participação em esporte competitivo em atletas com doença cardiovascular publicadas pela Sports Cardiology & Exercise Section da EAPC em 2005. A principal mudança metodológica é a substituição da abordagem centrada na lesão anatômica por uma avaliação baseada em parâmetros hemodinâmicos, eletrofisiológicos e funcionais. Em vez da classificação de Mitchell et al., os esportes passam a ser classificados de acordo com as mudanças hemodinâmicas associadas ao treinamento e seu impacto de longo prazo sobre a morfologia cardíaca, sendo divididos em quatro grandes grupos: habilidade (skill), potência (power), misto (mixed) e resistência (endurance). Os próprios autores reconhecem que as quatro categorias predefinidas refletem apenas parcialmente a natureza de alguns esportes, que podem cruzar categorias (citam o tênis de mesa como esporte de habilidade com componente dinâmico significativo), e que fatores ambientais, psicológicos e emocionais também devem ser considerados. Na ausência de evidência robusta, as recomendações são baseadas em opinião de especialistas, com nível de evidência C, e o documento explicita que o processo decisório deve sempre incluir o atleta e respeitar sua autonomia.

Resultados

O núcleo do documento é um algoritmo de avaliação em etapas que permite estratificação de risco específica para cada atleta com CHD que deseja competir. A avaliação deve incorporar as diretrizes gerais da ESC para cardiopatia congênita do adulto e segue passos sequenciais. O passo 1 é a história e o exame físico: história médica e cirúrgica detalhada, com ênfase no diagnóstico primário da CHD, intervenções cirúrgicas e por cateter e seu momento, comorbidades não cardíacas, medicações prescritas e não prescritas e suplementos nutricionais; o médico deve registrar sintomas cardíacos como dor torácica aos esforços, tontura e síncope, além do estado funcional. A avaliação de arritmias inclui eletrocardiograma de 12 derivações, monitorização de ECG de 24 horas ou prolongada incluindo períodos de treino e competição, e teste ergométrico com ECG de 12 derivações; conforme os fatores de risco, podem ser necessários ressonância magnética cardíaca para avaliar fibrose miocárdica, loop recorder implantável e estudo eletrofisiológico. O documento justifica essa etapa lembrando que a morte súbita cardíaca durante esforço físico responde por 10% de todos os casos de morte súbita em CHD e que a detecção de arritmias durante o exercício aumenta o risco de morte súbita em 6,6 vezes. No teste cardiopulmonar (CPET), o consumo de oxigênio de pico (peak VO2) é descrito como um dos melhores preditores de morbidade e mortalidade em pacientes com CHD; outros parâmetros úteis são a reserva de frequência cardíaca (sobretudo na presença de cianose), o slope de eficiência ventilatória, o pulso de O2 e o limiar de troca gasosa. O CPET também avalia a resposta pressórica ao exercício: uma resposta normal pressupõe elevação da pressão arterial sistólica de pelo menos 25 mmHg, até o máximo de 220 mmHg em homens e 200 mmHg em mulheres.

No passo 2 (avaliação em repouso), o ecocardiograma transtorácico costuma ser suficiente para avaliar função dos ventrículos esquerdo e direito, lesões valvares, obstrução mecânica e shunts intracardíacos; a ressonância magnética cardíaca (CMR) pode ser necessária para volumes e função de VD e VE, cicatriz miocárdica (que pode atuar como marcador substituto de risco de arritmia), fração regurgitante, visualização de materiais protéticos (condutos) e estudos morfológicos detalhados (por exemplo, veias pulmonares e artérias coronarianas); e a tomografia computadorizada (TC) é a modalidade de escolha para delinear pequenas estruturas anatômicas, como artérias coronarianas e colaterais, e para imagem do parênquima pulmonar. A imagem seriada é necessária, sobretudo quando há incerteza sobre a gravidade e o impacto hemodinâmico de lesões específicas e dos regimes de exercício. A interpretação do tamanho das câmaras, da função e da espessura parietal deve considerar demografia, sexo e modalidade esportiva do atleta, e a diferenciação entre adaptação fisiológica e sequela da lesão de CHD pode ser desafiadora, exigindo avaliação conjunta por cardiologista do esporte e cardiologista de congênitas experientes. Na avaliação da aorta, valores limítrofes ou patológicos exigem imagem transversal adicional por TC ou CMR e seguimento regular; embora dilatação e aneurismas aórticos possam ser secundários à CHD, deve-se considerar aortopatia primária quando achados clínicos ou história familiar levantam suspeita de doença genética, caso em que o atleta deve ser avaliado pelas diretrizes específicas. Entre os fatores de risco adicionais para arritmia, o documento lista cirurgia atrial ou ventricular extensa (pela cicatriz), duração prolongada do QRS, fragmentação do QRS, dispersão do QT e função ventricular sistêmica ou subpulmonar moderada a gravemente comprometida. Sobre a saturação arterial de oxigênio, os limiares da Tabela 1 separam ausência de cianose central (saturação transcutânea de 96–100% em repouso e durante o exercício), cianose leve (entre 90% e 95% em repouso ou durante o exercício) e cianose grave (saturação abaixo de 90% em repouso ou durante o exercício); saturação reduzida exige investigação ampla da fisiopatologia (incluindo shunts residuais direita-esquerda, colaterais e fístulas) com avaliação de hipertensão pulmonar.