Uso de Esteroides Anabolizantes-Androgênicos no Esporte, Saúde e Sociedade

Introdução

O documento é um consenso do American College of Sports Medicine (ACSM) que atualiza o position stand de 1987 sobre o uso de esteroides anabólico-androgênicos (EAA) e foi publicado no Medicine & Science in Sports & Exercise, volume 53, número 8, páginas 1778 a 1794, em 2021. A posição central do documento é que a ACSM deplora o uso ilícito de EAA para fins atléticos e recreacionais.

Esteroides anabólico-androgênicos são drogas química e farmacologicamente relacionadas à testosterona que promovem crescimento muscular e não são estrogênios, progestinas nem corticosteroides. Nos Estados Unidos, os EAA são classificados como substâncias controladas Schedule III, e todas as principais organizações esportivas nacionais e internacionais baniram seu uso ilícito por atletas. Embora tenham uso medicinal legítimo, o uso não terapêutico entre atletas e jovens recreacionalmente ativos é realizado para melhorar força e potência, aumentar a massa muscular e melhorar a aparência.

A Tabela 2 do documento sistematiza a nomenclatura associada aos EAA: a própria testosterona é definida como hormônio com fortes efeitos anabólicos e androgênicos, produzido pelos testículos em homens e, em menores quantidades, pelos ovários em mulheres e pelas adrenais em ambos os sexos; derivados de testosterona são moléculas quimicamente alteradas; ésteres de testosterona carregam um grupo éster que aumenta a solubilidade em óleo, retarda a absorção e permite injeções depósito; os moduladores seletivos do receptor androgênico (selective androgen receptor modulators — SARM) foram desenhados para otimizar o crescimento anabólico tecidual minimizando efeitos colaterais androgênicos, sem aplicação clínica atual, mas com potencial terapêutico investigado em câncer, hiperplasia prostática e hipogonadismo; EAA “designer” são esteroides sintéticos fabricados com a intenção de evadir testagens antidoping ou leis que proíbem o uso sem prescrição; “potencializadores/boosters” de testosterona são substâncias que alegadamente elevam os níveis ou efeitos endógenos do hormônio; a gonadotrofina coriônica humana (HCG) é análoga do LH, estimula as células de Leydig e aumenta testosterona e produção de espermatozoides; o citrato de clomifeno (Clomid), modulador do receptor de estrogênio que aumenta a produção de LH, mostrou aliviar sintomas hipogonadais e manter níveis de testosterona em homens com hipogonadismo sintomático por até 3 anos; e as kisspeptinas são peptídeos aparentemente importantes para o início da puberdade e a regulação da produção espermática, com evidência ainda não definitiva sobre efeitos na produção androgênica.

O uso de testosterona ou EAA por atletas começou nas décadas de 1940 e 1950 e aumentou consideravelmente, culminando em alto uso nos Jogos Olímpicos de 1968; se na década de 1970 o uso era conhecido sobretudo entre atletas competitivos, nos anos 1980 ele se espalhou muito além do esporte, alcançando academias e health clubs. Apenas poucos estudos (~17) sobre EAA e aumento de força/hipertrofia foram conduzidos antes dos anos 1980, mostrando cumulativamente efeitos mínimos em homens não treinados, mas respostas significativas em homens treinados, mesmo com doses menores que as usadas por muitos atletas. Preocupa a facilidade de obtenção de EAA pela internet e a proliferação de clínicas de “saúde do homem” (men's health clinics): o manejo de homens com vias regulatórias hipotálamo-hipófise-gonadais danificadas tornou-se uma nova área da medicina, resultando em uso indiscriminado de EAA.

A Tabela 3 do documento traz uma linha do tempo que vai de 1889 — quando Brown-Séquard sugeriu que injeções de extratos testiculares poderiam aumentar força e resistência muscular — a 2005, passando pelo método de testagem de testosterona do Dr. Manfred Donike (razão T:E de 6:1), em 1980, e pelos marcos legislativos e de controle nos Estados Unidos: o Anti-Drug Abuse Act de 1988, que tornou ofensa federal a distribuição ou posse de EAA para fins não médicos; o Anabolic Steroid Control Act de 1990, que inseriu 27 EAA e drogas relacionadas como Classe III, podendo a simples posse levar a encarceramento; e a redução, pela WADA em 2005, da razão testosterona:epitestosterona (T:E) para 4:1 como critério de teste positivo.

Métodos

Trata-se de um consensus statement, não de uma diretriz com graduação convencional de classe e nível de evidência. O grupo de redação utilizou o sistema de classificação do National Heart, Lung, and Blood Institute (Tabela 1 do documento) e uma abordagem de consenso para sintetizar evidências de ensaios clínicos e relatos de casos, revisões narrativas e sistemáticas e metanálises. As recomendações representam o consenso do painel de redação e da ACSM e incorporam orientação de outras organizações profissionais com expertise na área.

Na Tabela 1, a categoria A corresponde a evidência proveniente de desfechos de ensaios clínicos randomizados bem desenhados, com padrão consistente de achados na população-alvo da recomendação; a categoria B corresponde a estudos de intervenção com número limitado de ECRs, análises post hoc ou de subgrupos de ECRs, ou metanálises de ECRs — em geral quando há poucos ensaios randomizados, pequenos e com resultados algo inconsistentes, ou conduzidos em população distinta da população-alvo; a categoria C corresponde a desfechos de ensaios não controlados ou não randomizados e de estudos observacionais; e a categoria D corresponde a julgamento por consenso do painel, baseado na síntese de evidência da literatura e/ou na experiência clínica dos membros. O pronunciamento foi revisado para a ACSM por members-at-large e pelo Pronouncements Committee.

Resultados

Declarações de consenso (Box 1)

O documento apresenta oito declarações de consenso: (1) a administração de EAA, de modo dose-dependente, aumenta significativamente força muscular, massa magra, resistência e potência, sobretudo quando acompanhada de programa progressivo de treinamento — Evidence Category A; (2) o uso recreacional de EAA parece ter ultrapassado o uso atlético, sendo os praticantes recreacionais os principais consumidores, e a ACSM deplora o uso ilícito para fins recreacionais — Evidence Category C; (3) os EAA são drogas Schedule III, banidas por vários órgãos governantes do esporte e ilegais para fins atléticos, e a ACSM deplora o uso ilícito de EAA para fins recreacionais e de melhora de desempenho em atletas — Evidence Category D; (4) treinadores, preparadores e equipes médicas devem monitorar e estar cientes de sinais visíveis de uso e abuso de EAA, incluindo aumento substancial de massa muscular, força e potência em período relativamente curto (ou o inverso, que pode denotar retirada), acne resistente a tratamento médico, rash inexplicável, ginecomastia, aumento de pelos corporais e vascularidade superficial, mudanças de temperamento, humor e comportamento agressivo (depressão grave ou suicidabilidade podendo indicar retirada), masculinização facial, retenção hídrica e massa muscular desproporcional à estrutura corporal ou ao estágio puberal em jovens — além disso, a presença de materiais relacionados a EAA (livros, artigos, sites, informações de revendedores, agulhas, frascos) com o indivíduo pode refletir intenção e justificar diálogo por parte de treinadores, preparadores e equipe médica, que deve estar ciente das regulamentações e dos requisitos de documentação relativos ao uso de EAA em atletas com indicações médicas — Evidence Category C; (5) o uso e abuso de EAA associa-se a efeitos adversos notáveis em homens e mulheres, incluindo supressão do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, alterações psicológicas, imunossupressão e efeitos cardiovasculares, hematológicos, reprodutivos, hepáticos, renais, tegumentares, musculoesqueléticos e metabólicos — vários desses efeitos podem ser reversíveis com a descontinuação, mas alguns podem representar riscos à saúde além da duração do uso — Evidence Category B; (6) o uso de EAA em crianças pré-púberes e peripúberes pode levar a virilização precoce, fechamento prematuro da placa de crescimento e redução da estatura — Evidence Category C; (7) treinadores, preparadores e equipes médicas devem conhecer os motivos de uso e abuso de EAA e dissuadir o uso quando possível, programas de prevenção baseados em educação podem auxiliar, e oferecer orientação científica de nutrição e treinamento é estratégia recomendada para mitigar a tentação do uso — Evidence Category D; e (8) a terapia de reposição de androgênios é aprovada para tratamento médico de várias doenças, e a ACSM reconhece o uso legal e ético de EAA para fins clínicos e apoia a capacidade do médico de fornecer terapia androgênica quando medicamente necessária, remetendo o leitor às diretrizes estabelecidas pela Endocrine Society — Evidence Category C.

Epidemiologia

Em 2014, o National Institute on Drug Abuse estimou 1,3 milhão de usuários de EAA nos Estados Unidos, enquanto a Endocrine Society estimou entre 2,9 e 4,0 milhões de americanos que já usaram EAA alguma vez na vida; outros relatórios apontam até 4 milhões de homens, com cerca de 100.000 novos usuários por ano; quanto ao início antes dos 18 anos, o documento traz duas estimativas — apenas 6% dos usuários iniciando antes dos 18 anos (p. 3) e ~1 em cada 8 usuários iniciando antes dessa idade (p. 5), citando a mesma referência. A dismorfia muscular (“megarexia”) é um fator de risco dominante para o uso ilícito, indicando que o uso frequentemente busca aparência mais musculosa, não desempenho atlético; indivíduos recreacionalmente ativos de 15 a 24 anos têm maior probabilidade de usar EAA do que atletas de esporte organizado, e a participação em esportes do ensino médio (high school) não se associou a risco aumentado de uso. As prevalências reportadas variam amplamente: 9% a 67% em atletas de elite e 3,5% a 80% em frequentadores de academias; em todas as áreas, homens reportam maior prevalência que mulheres, embora a prevalência em mulheres esteja aumentando; em mulheres, entre 0,4% e 1,0% em adolescentes, ~1,2% em atletas universitárias e ~10,3% em atletas de elite; e as maiores taxas ocorrem em levantadores de peso, powerlifters e fisiculturistas, de 33,3% a 79,5%.

Em uma pesquisa com mais de 500 homens usuários de EAA (média de 29 anos), ~70% eram praticantes recreacionais, versus 12% fisiculturistas competitivos, 8% levantadores de peso competitivos e 9% atletas competitivos de outros esportes. Em uma amostra de 12 mulheres usuárias, 33% eram usuárias recreacionais e 67% participavam de fisiculturismo e levantamento de peso competitivos. Usuários de EAA são reservados: em uma pesquisa, 56% dos respondentes não revelariam o uso (o interlocutor da revelação aparece ambíguo na extração — ver lacunas), e atletas podem se recusar a discuti-lo mesmo com anonimato garantido.