Eventos Cardiovasculares Agudos Relacionados a Exercício e Possíveis Adaptações Deletérias após Treinamento a Longo Prazo

Introdução

O documento nasce de uma tensão clássica. De um lado, estudos epidemiológicos e de plausibilidade biológica sustentam uma relação de causa e efeito entre maior atividade física (AF) ou aptidão cardiorrespiratória (CRF) e menor incidência de eventos de doença coronariana; de outro, a atividade física vigorosa — sobretudo em indivíduos destreinados — pode elevar agudamente o risco de morte súbita cardíaca (SCD) e de infarto agudo do miocárdio (IAM) em pessoas suscetíveis. Como a participação mundial em treinamento de endurance, provas de longa distância e treinamento intervalado de alta intensidade (HIIT) cresceu marcadamente desde o statement anterior da AHA, esta atualização tornou-se necessária.

O statement também examina a hipótese de que grandes volumes e intensidades vigorosas de exercício se associem a maladaptações cardíacas — calcificação coronariana acelerada, liberação de biomarcadores cardíacos induzida pelo exercício, fibrose miocárdica e fibrilação atrial (FA) —, cuja relação com a AF frequentemente segue uma curva dose-resposta em U ou J invertida.

Métodos

Trata-se de um parecer científico narrativo da AHA, redigido por um grupo de redação multidisciplinar presidido por Barry A. Franklin, que revisa a literatura epidemiológica, clínica e experimental sobre riscos agudos e adaptações deletérias do exercício de longo prazo. Não se trata de uma diretriz com metodologia de revisão sistemática própria: o documento compila estudos de coorte, registros de eventos em competições, séries de autópsias e estudos de imagem, e reproduz recomendações classificadas (classe/nível de evidência) de diretrizes de sociedades para populações cardíacas específicas. Na leitura integral, não foi identificada estratégia sistemática de busca e seleção de estudos explicitada no documento — constatação desta revisão, não afirmação do texto-fonte.

O documento define AF como qualquer movimento corporal resultante da contração da musculatura esquelética que aumenta o gasto energético acima do nível basal, e o treinamento físico como uma subcategoria planejada e estruturada visando melhorar ou manter a CRF ou a saúde. Quanto à intensidade, adota-se moderada como 40%–59% da capacidade funcional e vigorosa como ≥60% da capacidade funcional; uma intensidade absoluta ≥6 METs foi sugerida como vigorosa em aplicações populacionais.

Resultados

Benefícios documentados da atividade física

Uma revisão sistemática e metanálise de 33 estudos de AF (n=883 372 participantes) relatou reduções de risco de 30% a 50% para mortalidade cardiovascular e de 20% a 50% para mortalidade por todas as causas com volumes crescentes de AF. Nos estudos Nurses' Health Study (n=78 865) e Health Professionals Follow-up Study (n=44 354), as coortes mais ativas de homens e mulheres ganharam de 7 a 8 anos de expectativa de vida em até 34 anos de seguimento. Já em uma coorte de >5600 pacientes com doença cardiovascular (DCV) conhecida, após 12 semanas de reabilitação cardíaca, cada melhora de 1 MET na CRF estimada associou-se a uma redução de 13% no risco de mortalidade por todas as causas.

Risco agudo de eventos durante o exercício

Durante e logo após esforço vigoroso, o risco relativo de SCD e de IAM aumenta de forma transitória, sobretudo entre indivíduos habitualmente sedentários com DCV conhecida ou oculta. Nos registros mais recentes dos Estados Unidos e do Reino Unido, 61% a 80% das SCDs em atletas ocorreram durante ou logo após o esforço; ainda assim, em números absolutos, a maioria das SCDs relacionadas ao exercício acontece em esportes recreacionais, em adultos >35 anos, e mesmo nas faixas jovens a maioria das paradas ocorre fora do esporte competitivo organizado. A proporção de IAMs associados ao esforço varia de 4,4% a 13,6%, e o exercício também aparece como gatilho descrito para dissecção aórtica aguda tipo A (em esquiadores alpinos e levantadores de peso).

No estudo INTERHEART (primeiro IAM em 262 centros de 52 países), esforço físico pesado foi relatado por 13,6% dos participantes na hora que precedeu o IAM, contra 9,1% na mesma hora do dia anterior; o RR ajustado de IAM em 1 hora após esforço foi 2,3 (IC95% 2,0–2,7), com risco atribuível populacional de 7,7%. Em um estudo caso-cruzado prospectivo com enfermeiras de meia-idade, o RR de SCD durante e até 30 minutos após exercício moderado ou vigoroso foi estimado em 2,4 (IC95% 1,2–4,6) — risco novamente reduzido pelo exercício regular.

Nos estudos citados pelo statement, o RR transitório de SCD durante esforço vigoroso chegou a ≈17 vezes o basal e variou marcadamente conforme o hábito de exercício: RR de 50–74 entre os indivíduos menos ativos, versus 2–11 entre os que se exercitavam regularmente — embora, em 2 desses estudos, o risco tenha permanecido elevado durante o esforço mesmo entre os homens mais habituados. Em termos absolutos, estimou-se 1 morte por 1,51 milhão de episódios de esforço vigoroso em homens e 1 por 36,5 milhões de pessoas-hora de exercício moderado a vigoroso em mulheres. Combinando-se 7 estudos de IAM (n=5503 pacientes) em metanálise, o RR sumário de IAM associado a episódios de esforço físico foi 3,45 (IC95% 2,33–5,13), com heterogeneidade substancial entre os estudos; estratificados por hábito de exercício, os RRs estimados de IAM por episódio de esforço vigoroso variaram de 4,5 a 107 nos indivíduos menos ativos e foram bem mais modestos (0,88–3,3) nos que tinham os maiores níveis de AF habitual. Na metarregressão associada, o RR de IAM relacionado ao esforço episódico caiu ≈45% para cada sessão semanal adicional de exercício habitual.

Na série de Marijon et al (Figura 5 do documento; 63 paradas cardíacas esportivas e 1184 não esportivas em adultos de 35–65 anos de Oregon), 60% das paradas relacionadas ao esporte foram associadas a doença coronariana não aguda e 33% à ruptura aguda de placa/síndrome coronariana aguda; na discussão, o documento interpreta a isquemia induzida pelo exercício como explicação predominante desse padrão — reforçando que, nessa faixa etária, o substrato mais comum é a DAC aterosclerótica.

Incidência absoluta (Tabela 1 do documento)

A incidência anual estimada de SCD associada ao esforço/esporte é de 0,31–2,1 por 100 000 indivíduos na população geral; 0,3 por 100 000 em <35 anos e 3,0 por 100 000 em >35 anos; 0,4–0,9 em atletas competitivos e 0,2 em não competitivos; 0,04–0,3 em mulheres e 0,5–5,5 em homens. Para comparação, a incidência anual de SCD não relacionada ao esforço é estimada em 43 a 55 por 100 000. Na Holanda, a incidência de parada cardíaca súbita (SCA) relacionada ao exercício foi 10 vezes maior em >35 anos (3,0 por 100 000 pessoas-ano) do que em <35 anos (0,3 por 100 000); na França, o risco absoluto em homens variou de 0,4 por 100 000/ano (15–24 anos) a 17,5 por 100 000 (55–64 anos). As taxas de SCD/SCA associadas ao exercício são ≈4,5 vezes maiores em atletas competitivos do que em recreacionais de idade semelhante (10–35 anos); na França, 0,9 versus 0,2 por 100 000/ano.

A sobrevida após parada cardíaca extrahospitalar relacionada ao exercício foi maior do que a não relacionada ao exercício no estudo holandês (46,2% versus 17,2%); no Japão, a incidência de parada extrahospitalar relacionada ao exercício subiu de 0,18 para 0,43 por 100 000 pessoas-ano entre 2005 e 2012; em Oregon, estimou-se 2,1 por 100 000 pessoas-ano, contra 55,5 (Oregon) e 43,5 (Japão) por 100 000 para SCA não esportiva. Um estudo sueco populacional sugeriu incidência absoluta de IAM associado ao exercício de 0,75 por 100 000 pessoas-ano. As causas cardiovasculares de morte em atletas variam por sexo: cardiomiopatia hipertrófica (HCM) predomina em homens; anomalias coronarianas, cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito (ARVC) e síndrome do QT longo predominam em mulheres.