Exercício e Atividade Física em Indivíduos com Diabetes Tipo 2: Parecer de Consenso

Introdução

Este consenso é uma atualização do posicionamento conjunto ACSM/ADA de 2010 sobre exercício e diabetes tipo 2 (DM2), ampliado para incluir atividade física (AF) em sentido amplo, não apenas o exercício planejado, e a redução do tempo sedentário. O objetivo declarado é resumir a evidência atual e atualizar as recomendações anteriores, incorporando orientação de outras organizações da área, como a ADA.

O diabetes afeta mais de 463 milhões de pessoas no mundo, com prevalência de 10,5% nos Estados Unidos; o DM2 responde por 90%–95% de todos os casos. Durante qualquer AF, a captação de glicose pelo músculo esquelético ativo aumenta por vias insulino-independentes, e a melhora da sensibilidade à insulina após uma sessão pode durar de 2 a 72 horas, com reduções da glicemia associadas à duração e à intensidade da atividade.

Métodos

O grupo de redação usou uma abordagem de consenso para sintetizar a evidência disponível de ensaios clínicos, relatos de casos, revisões narrativas e sistemáticas e metanálises; as recomendações representam o consenso do painel e da ACSM, incorporando orientação de outras organizações, como a ADA, e não são graduadas por classe ou nível de evidência. O documento foi revisado para a ACSM por membros gerais e pelo Comitê de Pronunciamentos.

Resultados

Impacto do exercício/AF na glicemia. O treinamento aeróbico regular melhora o manejo glicêmico em adultos com DM2, com menos excursões hiperglicêmicas diárias e reduções de 0,5%–0,7% na hemoglobina A1C. O treinamento resistido produz melhoras típicas de 10%–15% em força, densidade mineral óssea, pressão arterial, perfil lipídico, massa muscular e sensibilidade à insulina; combinado a perda modesta de peso, pode reduzir a A1C três vezes mais em idosos com DM2 do que um grupo apenas com restrição calórica. Uma metanálise sugere que o treinamento resistido de alta intensidade é mais benéfico que o de baixa a moderada intensidade para o manejo glicêmico e a atenuação dos níveis de insulina. Intervenções combinando exercício aeróbico e resistido podem ser superiores a cada modalidade isolada, embora, em um dos ensaios citados, o grupo combinado tenha realizado maior volume de exercício.

Exercício intervalado de alta intensidade (HIIE). O consenso define HIIE como treinamento aeróbico entre 65% e 90% do VO2peak ou 75% e 95% da frequência cardíaca de pico, em estímulos de 10 s a 4 min com recuperação ativa ou passiva de 12 s a 5 min. Uma única sessão reduziu a hiperglicemia pós-prandial em adultos com DM2; duas semanas de HIIE à tarde melhoraram a glicemia monitorada continuamente, enquanto o treino matinal pode elevar a glicose nos dias de exercício, sobretudo quando realizado em jejum. Eventos adversos foram relatados em 34% dos estudos de uma metanálise, majoritariamente lesões musculoesqueléticas durante HIIE, e o treinamento intenso crônico pode causar hiperglicemia transitória pós-exercício; quem usa HIIE deve monitorar as respostas de perto.

Outras modalidades. Yoga pode melhorar A1C, lipídios e composição corporal; tai chi pode melhorar manejo glicêmico, equilíbrio, sintomas neuropáticos e qualidade de vida; qigong pode melhorar A1C e outros parâmetros de saúde e aptidão, incluindo equilíbrio, e Pilates pode melhorar o manejo da glicose e a capacidade funcional em idosos com DM2, embora a evidência sobre essas modalidades ainda seja limitada.

Exercício, perda de peso e prevenção. No Diabetes Prevention Program, cada 1 kg de peso perdido reduziu o risco de DM2 em 16%; quem cumpria a meta de AF teve redução de 44% na incidência de diabetes mesmo sem atingir a meta de perda de peso. Caminhada moderada (~18,2 km/semana) melhorou a tolerância oral à glicose com apenas 2 kg de perda. Perda de peso >5% parece necessária, na maioria dos indivíduos, para benefícios sobre A1C, lipídios e pressão arterial. No Look AHEAD, a intervenção intensiva de estilo de vida não reduziu o desfecho cardiovascular composto em 9,6 anos, mas gerou menos hospitalizações, medicamentos e custos em 10 anos. Exercício moderado a intenso de ~500 kcal, 4–5 dias/semana, parece reduzir a gordura abdominal, sobretudo a visceral, em adultos com DM2.

Gravidez e diabetes gestacional. Mulheres com diabetes gestacional (DMG) têm risco quase 10 vezes maior de desenvolver DM2. Exercício aeróbico moderado 3 vezes/semana (50–55 min/sessão) por 8–10 semanas até o terceiro trimestre reduziu a prevalência de DMG (2,6% vs 6,8% no cuidado padrão), e uma metanálise estimou que 140 min semanais de exercício moderado pré-natal reduzem em 25% o risco de DMG, pré-eclâmpsia e hipertensão gestacional. O quadro de recomendações do consenso orienta que gestantes com e sem diabetes participem de ao menos 20–30 min de exercício moderado na maioria dos dias da semana, enquanto o corpo do texto fala em ~20–30 min e ressalva que a quantidade total de AF necessária para essas reduções de risco pode ser maior.

Saúde mental e cognição. O exercício regular pode melhorar o bem-estar psicológico, a qualidade de vida relacionada à saúde e os sintomas depressivos em pessoas com DM2; no estudo U-TURN, porém, a intervenção de estilo de vida melhorou o componente físico da qualidade de vida, sem mudança no componente mental em 1 ano. Para memória e função cognitiva, uma metanálise apontou efeito favorável, embora pequeno a moderado, sobre função executiva e memória, mas o Look AHEAD não relatou benefício cognitivo após 8–9 anos de tratamento de estilo de vida, e o próprio consenso registra escassez de pesquisa nesse desfecho.

Recomendações de AF. Em geral, as Diretrizes de Atividade Física para Americanos de 2018 aplicam-se a pessoas com DM2, com poucas exceções e modificações. Para adultos: pelo menos 150–300 min/semana de AF aeróbica moderada, ou 75–150 min de vigorosa (ou combinação equivalente), de preferência distribuída ao longo da semana (benefícios adicionais vêm de ultrapassar o equivalente a 300 min/semana de atividade moderada), mais fortalecimento muscular de intensidade moderada ou maior envolvendo todos os grandes grupos musculares em 2 ou mais dias/semana. Idosos seguem as mesmas metas, devendo incluir AF multicomponente com treino de equilíbrio; quem não consegue 150 min por condições crônicas deve fazer o máximo de AF que as capacidades e condições permitirem. Crianças e adolescentes de 6 a 17 anos devem fazer 60 min ou mais de AF moderada a vigorosa por dia, incluindo atividade vigorosa, fortalecimento muscular e exercício com suporte de peso em ao menos 3 dias/semana cada. Entre sessões aeróbicas, não deve haver mais de 2 dias consecutivos sem atividade, dada a natureza transitória da melhora da ação da insulina.