Exercício na Gestação em Atletas Recreativas e de Elite — Resumo de Evidências do COI

Introdução

O documento é um consenso (consensus statement) do grupo de especialistas do IOC reunido em Lausanne e constitui a Parte 1 de uma série de cinco: a Parte 2 trata do efeito do exercício (aptidão física) sobre o trabalho de parto e os desfechos neonatais/fetais; a Parte 3, do retorno ao exercício no puerpério; a Parte 4, de direções de pesquisa; e a Parte 5, de recomendações para profissionais de saúde e mulheres ativas. Esta Parte 1 cobre o exercício em mulheres que planejam engravidar e nas que já estão grávidas.

As diretrizes de atividade física e exercício na gravidez já existentes encorajam as gestantes a manter ou adotar um estilo de vida ativo durante e após a gestação, mas concentram-se em mulheres saudáveis da população geral; não há diretrizes de exercício específicas para praticantes entusiasmadas e atletas de elite, que frequentemente cumprem e excedem as recomendações gerais. Além disso, uma parcela alta das gestantes não segue diretriz alguma de atividade física ou exercício, o que as expõe a risco aumentado de obesidade, diabetes mellitus gestacional e outras doenças e queixas relacionadas à gravidez.

O IOC e a maioria das federações esportivas nacionais encorajam a participação de mulheres em todas as disciplinas olímpicas; com número crescente de atletas de elite competindo até bem entrada a casa dos trinta anos, muitas desejam engravidar e algumas querem continuar competindo após o parto. Perguntas como quais atividades podem ser feitas, por quanto tempo, com que intensidade e quando retornar ao treino e à competição de alta intensidade permaneciam sem resposta.

Métodos

Em setembro de 2015, o IOC reuniu 16 especialistas em Lausanne com três objetivos: resumir as condições, doenças e queixas comuns que podem interferir no exercício vigoroso e na competição durante a gravidez e após o parto; fornecer recomendações de treinamento durante a gravidez e após o parto para praticantes regulares de alto nível e atletas de elite; e identificar as principais lacunas da literatura que limitam a confiança das recomendações.

Para cada seção foi montada estratégia de busca com termos como 'pregnancy', 'pregnant', 'postpartum' e 'exercise', combinados a termos da condição em estudo, com ênfase nas bases PubMed, EMBASE, Cochrane, PEDro, Web of Science e SPORTDiscus; diretrizes existentes e suas listas de referências também foram varridas. Cada membro do grupo foi designado autor-líder de um ou mais tópicos, e 1 a 3 outros foram designados para revisar cada tópico; o rascunho foi revisado antes e durante a reunião de 3 dias e as versões novas foram submetidas aos coordenadores após o encontro. Nível de evidência e grau de recomendação seguem o manual Cochrane (Tabela 1), mas somente para intervenções de prevenção e tratamento; a Tabela 1 gradua a qualidade do corpo de evidências em alta, moderada, baixa e muito baixa conforme a metodologia subjacente (de ensaios randomizados a séries/relatos de casos). O manuscrito foi aceito em 10 de março de 2016.

O documento define termos-chave: atleta de elite é a pessoa membro de seleção nacional ou de outra equipe representativa de alto nível em qualquer esporte organizado por federação esportiva nacional; 'exerciser' é quem faz exercício vigoroso regular para condicionamento e competição sem representar seleção nacional; e o puerpério, embora em geral corresponda ao período do parto até 6 semanas, foi estendido nesta revisão para 12 meses após o parto.

Resultados

Cuidado pré-concepcional, fertilidade e transtornos alimentares

O cuidado pré-concepcional visa otimizar a saúde e o conhecimento da mulher antes de planejar e conceber a gravidez, reduzindo riscos para mãe, feto e neonato. Sobre fertilidade, o documento cita recomendação de um grupo de pesquisa: sem fertilização in vitro (FIV), os casais deveriam começar a tentar a concepção no máximo aos 32 anos para um filho, 27 anos para dois filhos ou 23 anos para três; aceitando chance de 75% ou menos de completar a família, podem começar 4–11 anos mais tarde; se a FIV for opção, a parceira pode adiar até os 35 anos (um filho), 31 anos (dois) ou 28 anos (três).

Esse período etário coincide com o pico de performance de muitas atletas, que podem ter fertilidade prejudicada pela deficiência relativa de energia no esporte (RED-S), disfunção fisiológica que inclui taxa metabólica, função menstrual, saúde óssea, síntese proteica e saúde imunológica e cardiovascular causada por deficiência energética relativa; várias características da RED-S impactam negativamente a fertilidade, como alimentação desordenada e o desequilíbrio hormonal associado.

A frequência de transtornos alimentares é consistentemente maior entre atletas (20–22%) do que entre não atletas (3–9%), com prevalência especialmente alta em esportes sensíveis ao peso como endurance (24%), estéticos (42%) e categorias de peso (30%). Atletas com transtorno alimentar grave correm risco de complicações médicas e morte, com mortalidade relatada entre 4% e 10%. Na anorexia nervosa, as complicações gestacionais incluem hiperêmese gravídica, anemia, aborto espontâneo, parto prematuro, cesariana e depressão pós-parto; o neonato corre risco de baixo peso ao nascer e cabeça pequena (small head), com distúrbios de desenvolvimento que podem persistir; na bulimia nervosa há risco adicional de sangramento vaginal, hipertensão, anormalidades fetais, escores de Apgar baixos, parto pélvico e natimorto.

Diante de suspeita de comportamento alimentar anormal, o primeiro passo fora de campo é o encaminhamento adequado (por exemplo, a nutricionista ou psiquiatra), com seguimento próximo por equipe de nutrição, medicina materno-fetal e psiquiatria; casos graves podem exigir hospitalização. A atleta grávida com transtorno alimentar atual ou prévio deve ser considerada de maior risco de complicações (hipertensão, abortamento, trabalho de parto difícil, parto prematuro e restrição de crescimento intrauterino) e requer monitoramento próximo por equipe multidisciplinar, com ênfase em reconhecimento e tratamento precoces dos sintomas, planejamento alimentar, ajustes no regime de treinamento e avaliação de consequências maternas ou fetais da desnutrição. Não há dados sobre prevalência de transtornos alimentares em atletas grávidas.

Adaptações anatômicas e fisiológicas da gravidez

A partir de cerca da quinta semana, a gestação induz alterações cardiovasculares progressivas: o débito cardíaco de repouso aumenta cerca de 50% sobre os valores não grávidos; a frequência cardíaca de repouso sobe 15–20 bpm; o volume sistólico aumenta aproximadamente 10% até o fim do primeiro trimestre; e o volume sanguíneo materno pode aumentar até 50% acima dos valores pré-gestacionais no final da gravidez.

No sistema musculoesquelético, a anteversão pélvica aumenta aproximadamente 5° durante a gestação; no fim da gravidez e início do puerpério há diminuição do comprimento do ciclo da marcha e do passo, aumento do tempo de duplo apoio e aumento da largura do passo. Mudanças em receptores hormonais podem promover mudança do tipo de fibra muscular esquelética (de oxidativa para glicolítica). O equilíbrio postural é afetado após o primeiro trimestre e gestantes têm 2–3 vezes mais chance de se lesionar por queda do que não gestantes.

A posição supina comprime a veia cava inferior, diminui retorno venoso e pode causar hipotensão em 10–20% das gestantes; um estudo pequeno mostrou que, embora o fluxo sanguíneo uterino também caia no exercício em supino, a queda foi metade da observada no repouso em supino. Se sintomática, a mulher deve evitar a posição supina; não há estudos sobre exercício em supino em atletas de elite grávidas.

No metabolismo, a glicemia materna é o principal substrato energético da unidade fetoplacentária, que pode usar até 30–50% do pool de glicose materna no final da gestação. Na termorregulação, o tubo neural fetal forma-se 35–42 dias após a última menstruação; elevar a temperatura corporal central acima de 103°F (39°C) durante seu desenvolvimento pode aumentar o risco de defeitos do tubo neural. Exercitar-se a 60–70% do VO2max em ambiente controlado por até 60 min não eleva a temperatura central acima de 38°C; temperaturas maiores podem ocorrer em exercício extenuante como maratona ou em clima quente e úmido, o que não foi avaliado em atletas de elite grávidas.

A necessidade energética adicional de gestantes com ganho ponderal médio de 12 kg é estimada em 325 MJ (77 700 kcal) no total: 375 kJ/dia (90 kcal/dia) no primeiro trimestre, 1200 kJ/dia (287 kcal/dia) no segundo e 1950 kJ/dia (466 kcal/dia) no terceiro. A atleta pode monitorar a adequação energética comparando ganho de peso e IMC com as recomendações do Institute of Medicine (IOM) para gestações únicas: IMC <18,5: ganho total 28–40 lb (12,5–18,0 kg) e 1,0–1,3 lb/semana (0,44–0,58 kg) no 2º–3º trimestre; IMC 18,5–24,9: 25–35 lb (11,5–16,0 kg) e 0,8–1,0 lb/semana (0,35–0,50 kg); IMC 25,0–29,9: 15–25 lb (7,0–11,5 kg) e 0,5–0,7 lb/semana (0,23–0,33 kg); IMC >30: 11–20 lb (5,0–9,0 kg) e 0,4–0,6 lb/semana (0,17–0,27 kg).

Treinamento de endurance, força e flexibilidade

De modo geral, mulheres com gestação de baixo risco podem realizar os principais tipos de treinamento durante a gravidez. Em atletas recreativas não houve diferença de aptidão aeróbica (VO2max absoluto) quando testadas nos últimos 2 meses de uma gestação única e novamente 6–8 semanas pós-parto; em atletas mais condicionadas, exercício de nível moderado-alto durante e após a gestação pode levar a aumento de VO2max na faixa de 5–10% após a gravidez. Gestantes condicionadas têm VO2pico maior (>27,2 e >26,1 mL/kg/min nas faixas de 20–29 e 30–39 anos) do que mulheres não grávidas destreinadas (<21,0 e <19,6 mL/kg/min). Atletas de calibre nacional e internacional de vários esportes (incluindo ginástica rítmica) apresentaram VO2max de 38,5–52,6 mL/kg/min às 15–19 semanas, mantendo até 8,4 h/semana de exercício vigoroso. Esses valores, contudo, não são diretamente comparáveis aos das atletas de endurance atuais não grávidas (68–76 mL/kg/min).

Não é ético testar gestantes até a 'falha'. Estudos mostram bradicardia fetal transitória quando a atleta de elite se exercita acima de 90% da FC máxima materna, sem que se saiba se isso influencia desfechos neonatais; por cautela, teste de VO2 máximo e exercício acima de 90% do VO2max não são recomendados, exceto em ambientes altamente supervisionados (pesquisa). Uma alternativa ao teste de VO2max na gravidez é predizer FCs-alvo de treinamento a partir de testes de VO2pico, ou predizer o VO2max a partir de teste submáximo.

Faixas de FC-alvo foram calculadas a partir de mulheres condicionadas com 16–20 semanas de gestação, com base em 60–80% do VO2pico medido: 145–160 bpm (20–29 anos) e 140–156 bpm (30–39 anos); dada a variedade de esportes, essas faixas devem ser calculadas individualmente. A percepção subjetiva de esforço (escala de Borg/RPE) não se correlaciona bem com a FC na gestação: no segundo trimestre a FC real é subestimada pela RPE em média em 16 bpm (caminhada), 15 bpm (aeróbica) e 18 bpm (treino em circuito); no terceiro trimestre, as subestimações médias no ciclismo e na aeróbica são de 16 e 11 bpm, e podem chegar a 54 bpm em indivíduos. Portanto a RPE não deve ser a única medida de intensidade, sobretudo do segundo trimestre em diante; a atleta deve medir a FC diretamente.