Exercício e Atividade Física na Prevenção e Tratamento de Aterosclerose Cardiovascular

Introdução

A atividade física regular que usa grandes grupos musculares, como caminhar, correr ou nadar, produz adaptações cardiovasculares que aumentam a capacidade de exercício, a resistência e a força da musculatura esquelética. A atividade física habitual também previne o desenvolvimento de doença arterial coronariana (DAC) e reduz sintomas em pacientes com doença cardiovascular estabelecida. Há ainda evidência de que o exercício reduz o risco de outras doenças crônicas, incluindo diabetes tipo 2, osteoporose, obesidade, depressão e câncer de mama e de cólon.

Esta declaração científica da American Heart Association (AHA), endossada pelo American College of Sports Medicine, resume para profissionais de saúde a evidência dos benefícios da atividade física na prevenção e no tratamento da doença cardiovascular, oferece sugestões para implementar programas de atividade física e identifica áreas para investigação futura. O documento concentra-se na atividade física aeróbica e não avalia diretamente exercícios resistidos, como a musculação, porque a maior parte da pesquisa que relaciona atividade física e doença cardiovascular avaliou atividade aeróbica.

O documento define atividade física como qualquer movimento corporal produzido pelos músculos esqueléticos que resulta em gasto energético acima do repouso. Exercício é um subconjunto da atividade física: planejado, estruturado, repetitivo e com o objetivo de melhorar ou manter a aptidão física, que inclui aptidão cardiorrespiratória, força muscular, composição corporal e flexibilidade.

Ao quantificar atividade física, o documento distingue dose (quantidade total de energia gasta) e intensidade (taxa de gasto energético). A intensidade absoluta é expressa em equivalentes metabólicos (METs), em que 1 MET corresponde à taxa metabólica de repouso; a intensidade relativa é expressa como porcentagem da frequência cardíaca máxima ou do VO2máx. Atividades de intensidade moderada são as realizadas a 40% a 60% do VO2máx (ou 4 a 6 METs absolutos); as vigorosas, a ≥60% do VO2máx (ou ≥6 METs). Como referência, uma caminhada rápida a 4,8 km/h (3 milhas/h) tem intensidade absoluta de cerca de 4 METs: leve para uma pessoa saudável de 20 anos, mas vigorosa para uma de 80.

Métodos

Trata-se de uma declaração científica (scientific statement) da AHA, produzida pelos Conselhos de Cardiologia Clínica e de Nutrição, Atividade Física e Metabolismo. Sempre que possível, o grupo redator citou artigos de revisão ou metanálises para sustentar conclusões e recomendações. A declaração foi aprovada pelo Comitê Consultivo e de Coordenação Científica da AHA em fevereiro de 2003 e recebeu endosso do American College of Sports Medicine.

Resultados

Prevenção da doença vascular aterosclerótica. Estudos epidemiológicos prospectivos de atividade física ocupacional e de lazer documentaram de forma consistente menor incidência de eventos de DAC nos indivíduos mais ativos e mais aptos. Os sujeitos mais ativos apresentaram, em geral, taxas de DAC pela metade das do grupo mais sedentário, com relação graduada de redução dos eventos conforme aumenta o nível de atividade. Combinados à plausibilidade biológica, os autores consideram a evidência conclusiva de que a atividade física reduz a incidência de DAC. O Harvard Alumni Study sugere que a atividade atlética universitária não protege nos anos seguintes sem atividade física ao longo da vida.

Fatores de risco ateroscleróticos. A atividade física previne e ajuda a tratar pressão arterial elevada, resistência insulínica e intolerância à glicose, triglicerídeos elevados, HDL-C baixo e obesidade. Associada à redução de peso, pode diminuir o LDL-C e limitar a queda de HDL-C que costuma acompanhar a redução de gordura saturada na dieta. Em geral, o efeito do exercício sobre os fatores de risco é substancialmente menor que o das terapias farmacológicas, mas pode ser ampliado por outras mudanças de estilo de vida.

Lipídeos. Uma metanálise de 52 estudos de treinamento físico com pelo menos 12 semanas e 4.700 participantes mostrou aumento médio de 4,6% no HDL-C e reduções de 3,7% nos triglicerídeos e de 5,0% no LDL-C. No estudo HERITAGE (675 indivíduos normolipidêmicos, 5 meses de treinamento), o HDL-C aumentou 1,1 mg/dL (3%) nos 299 homens e 1,4 mg/dL (3%) nas 376 mulheres; nos homens, triglicerídeos e LDL-C caíram 5,9 e 0,9 mg/dL (2,7% e 0,8%), e nas mulheres 0,6 e 4,4 mg/dL (0,6% e 4%). Aumentos maiores de HDL-C podem ocorrer em indivíduos com hipertrigliceridemia basal.

Pressão arterial. Ao menos 44 ensaios randomizados com 2.674 participantes avaliaram treinamento físico e pressão arterial de repouso: redução média de 3,4 mmHg na sistólica e 2,4 mmHg na diastólica. Em normotensos, a queda foi de 2,6 e 1,8 mmHg; em hipertensos, de 7,4 e 5,8 mmHg, sugerindo que o exercício pode ser a única terapia necessária em alguns hipertensos leves. Não houve relação entre frequência semanal, tempo por sessão ou intensidade e a magnitude da redução, o que sugere curva dose-resposta plana para pressão arterial.

Diabetes e peso. Revisão de 9 estudos em 337 pacientes com diabetes tipo II mostrou redução média de 0,5% a 1% na HbA1c. No Diabetes Prevention Program, a intervenção de estilo de vida (perda média de 4 kg e aumento de 8 MET-h/semana de atividade, equivalente a cerca de 593 kcal semanais) reduziu em 58% o início do diabetes tipo II em 2,8 anos versus cuidado habitual, em indivíduos de alto risco para essa doença; efeito significativamente maior que o da metformina (850 mg 2x/dia), que reduziu 31%.

Manutenção de peso e tabagismo. No National Weight Control Registry (3.000 pessoas que perderam pelo menos 10% do peso e mantiveram por pelo menos 1 ano), a perda média de 30 kg foi mantida por 5,5 anos; oitenta e um por cento dos inscritos relataram aumento de atividade física, com gasto médio de 2.445 kcal/semana nas mulheres e 3.298 kcal/semana nos homens. Em um ensaio com 281 mulheres saudáveis, o programa de modificação comportamental com exercício vigoroso supervisionado obteve abstinência contínua de tabaco por pelo menos 2 meses em 19,4% versus 10,2% no controle; aos 12 meses, 11,9% versus 5,4%; resultados preliminares que sugerem que a atividade física facilita a cessação de tabagismo a longo prazo.

Parte do efeito sobre os fatores de risco é aguda: exercício vigoroso reduz triglicerídeos por até 72 horas, aumenta HDL-C transitariamente e reduz a pressão sistólica por até 12 horas, além de efeitos agudos favoráveis na homeostase da glicose.

Reabilitação cardíaca após evento coronariano. A metanálise mais recente reuniu 51 ensaios randomizados de reabilitação cardíaca baseada em exercício, todos publicados antes de 1º de janeiro de 1999, com 8.440 pacientes, predominantemente homens de meia-idade e baixo risco (infarto prévio, revascularização cirúrgica ou angioplastia, angina ou DAC angiográfica), com treinamento supervisionado de 2 a 6 meses e seguimento médio de 2,4 anos. A mortalidade total caiu 27% (P<0,05) com a intervenção de apenas exercício e 13% (não significativo) com a reabilitação abrangente; a mortalidade cardíaca caiu 31% e 26%, respectivamente, ambos significativos. Nenhuma das duas estratégias reduziu significativamente o infarto não fatal, e as taxas de morte súbita não foram reduzidas, embora apenas 4 ensaios de exercício isolado e 14 de reabilitação abrangente tenham analisado esse desfecho. Diferentemente das análises anteriores, esses resultados sugerem que o componente exercício é um aspecto crítico do processo de reabilitação. Os autores levantam a hipótese de que o exercício melhore a estabilidade elétrica e reduza a fibrilação ventricular ou o dano miocárdico via pré-condicionamento isquêmico.