Introdução
A Heel Pain – Plantar Fasciitis: Revision 2023 é a terceira edição da diretriz de prática clínica da AOPT sobre o tema: revisa a versão de 2014, que sucedeu a original de 2008, e concentra a atualização nas recomendações de intervenção. A pergunta que a revisão se propôs a responder foi qual é a evidência que sustenta as intervenções fisioterapêuticas dirigidas a pacientes com fascite plantar. Ficaram fora do escopo as intervenções farmacológicas e cirúrgicas (salvo quando comparadas diretamente ao manejo fisioterapêutico) e a terapia por ondas de choque extracorpórea (extracorporeal shockwave therapy, ESWT), ainda que usada por fisioterapeutas em alguns países. A preparação do documento identificou 64 meta-análises e 126 revisões sistemáticas publicadas após a data de busca de 2012.
A dor plantar no calcanhar é um termo guarda-chuva que abriga diagnósticos distintos, entre eles a fascite plantar e outras causas anatomopatológicas como a síndrome da almofada gordurosa do calcanhar, a síndrome do esporão calcâneo, a irritação nervosa e a fratura por estresse do calcâneo. A fascite plantar caracteriza-se por dor medial no calcanhar com dor à palpação do tubérculo medial do calcâneo, mais evidente com a carga logo após acordar ou depois de um período de repouso. Responde por cerca de 15% da patologia do pé na população geral, acomete sobretudo pessoas entre 40 e 60 anos, sem predileção por sexo, e é mais incidente entre corredores. A duração dos sintomas antes da busca por tratamento costuma passar de 1 ano. Ainda que o nome sugira inflamação primária, a patologia é entendida como um espectro que reúne componentes inflamatórios e degenerativos.
Na classificação, o código primário da CID-10 é M72.2 (fibromatose plantar/fascite plantar), e os códigos primários da CIF de função corporal são b28015 (dor em membro inferior) e b2804 (dor irradiada em segmento ou região); o código de estrutura corporal é s75023 (ligamentos e fáscias do tornozelo e do pé), e os códigos de atividade e participação incluem caminhar curtas e longas distâncias, manter-se em pé, correr, saltar e praticar esportes.
O documento afirma explicitamente não ser padrão de cuidado: a adesão às recomendações não garante desfecho favorável, e afastamentos significativos devem ser documentados no prontuário no momento da decisão clínica. Suas finalidades declaradas incluem descrever a prática fisioterapêutica baseada em evidências, classificar as condições musculoesqueléticas pela terminologia da Organização Mundial da Saúde, identificar intervenções e medidas de desfecho e servir de referência a clínicos, docentes, estudantes e residentes.
Métodos
O conteúdo foi elaborado por especialistas nomeados pela AOPT, com dois autores atuando como metodologistas da equipe e bibliotecários de pesquisa conduzindo as buscas. As bases pesquisadas foram MEDLINE, CINAHL, Cochrane Library e PEDro, com buscas de dezembro de 2012 a março de 2023.
O Apêndice A registra a busca inicial em 14 e 15 de dezembro de 2020, com 22.809 registros e 16.879 após a remoção de 5.930 duplicatas, além de duas atualizações, em junho de 2022 e março de 2023, esta última com 3.002 registros.
O fluxograma do Apêndice C, que cobre o período de dezembro de 2020 a dezembro de 2021 e junho de 2023, informa 20.905 registros identificados, 20 duplicatas removidas, 20.885 triados, 20.550 excluídos, 335 textos avaliados na íntegra e 104 estudos novos incluídos. Um segundo fluxograma, rotulado como continuação do Apêndice C e cobrindo março de 2023 a março de 2024, registra 2.605 registros identificados, 3 duplicatas, 2.601 triados, 2.566 excluídos, 33 relatórios avaliados, 17 excluídos e 16 novos estudos incluídos. Eram elegíveis adultos (16 anos ou mais) com dor plantar decorrente de fascite plantar, em revisões sistemáticas ou ensaios clínicos randomizados, com exclusão de publicações anteriores a 2013.
Cada artigo recebeu nível de evidência de I a V, adaptado do Centre for Evidence-Based Medicine de Oxford; o nível I corresponde a revisões sistemáticas, estudos diagnósticos de alta qualidade, estudos prospectivos ou ensaios clínicos randomizados. A força das recomendações foi graduada de A a F, em que A indica evidência forte (preponderância de estudos nível I e/ou II, com pelo menos 1 estudo nível I), B evidência moderada (um ensaio clínico randomizado de alta qualidade ou preponderância de nível II), C evidência fraca (um estudo nível II ou preponderância de níveis III e IV, incluindo consenso de especialistas), D evidência conflitante, E teórica/fundamental e F opinião de especialistas. A Tabela 2 associa a cada grau um nível de obrigação: A corresponde a "deve", B a "deve" e C a F a "pode" ("may").
Cada artigo foi avaliado de forma independente por 2 membros da equipe, com um terceiro especialista de conteúdo para desempatar; os autores declararam conflitos de interesse e elaboraram plano de manejo, e o financiamento da AOPT limitou-se a treinamento e despesas de viagem, preservando a independência editorial. Consultores das áreas de treinamento atlético, revisão de sinistros, codificação, metodologia de diretrizes, reabilitação de pé e tornozelo, terapia manual, cirurgia ortopédica e reumatologia revisaram o conteúdo. A versão preliminar foi aberta para comentário público no site da AOPT antes da submissão ao JOSPT, e a diretriz fica em acesso livre nos sites do JOSPT e da AOPT, com ferramentas de implementação descritas na Tabela 3.
A diretriz foi emitida em 2023 com base na literatura publicada até 22 de março de 2024 (embora o encerramento do documento informe que as recomendações se baseiam na literatura publicada antes de maio de 2023) e será reavaliada em 2028, ou antes, se surgirem novas evidências.
Resultados
Fatores de risco, diagnóstico e diagnóstico diferencial
Para fatores de risco, mantém-se a recomendação de 2014, de grau B: avaliar a presença de limitação da amplitude de dorsiflexão do tornozelo, índice de massa corporal elevado em indivíduos não atletas, corrida e atividades laborais com carga, sobretudo em condições de má absorção de choque.
O diagnóstico, também de grau B, é clínico e combina história e exame físico: dor medial plantar no calcanhar, mais evidente nos primeiros passos após um período de inatividade, mas também pior após carga prolongada; dor desencadeada por aumento recente da atividade com carga; dor à palpação da inserção proximal da fáscia plantar; teste da catraca (windlass test) positivo; testes do túnel do tarso negativos; limitação ativa e passiva da dorsiflexão talocrural; escore anormal no Índice de Postura do Pé-6 (Foot Posture Index-6, FPI-6); e índice de massa corporal elevado em não atletas.
A árvore de decisão do documento estrutura a triagem em três desfechos: apropriado para avaliação e intervenção fisioterapêutica; apropriado para fisioterapia junto com consulta a outro profissional de saúde; e não apropriado para fisioterapia, com encaminhamento ao profissional adequado. No diagnóstico diferencial, a árvore (grau F) espera achados de exame negativos para dor lombopélvica referida ou irradiada (sem relato de lombalgia, sem provocação de estruturas lombares e da cintura pélvica, sem tensão neural do membro inferior e com exame neurológico sem alterações) e, no teste específico, dor não reproduzida à palpação do corpo, da face plantar e da face posterior do calcâneo nem do corpo da fáscia plantar. As medidas de deficiência física listadas incluem amplitude de movimento em decúbito dorsal, teste de força muscular de tibial anterior, tibial posterior e fibulares, elevação de calcanhar em pé, teste de avanço em dorsiflexão, FPI-6, agachamento unipodal e medida do comprimento dos membros.
Quando as limitações de atividade e as deficiências de função e estrutura não correspondem ao quadro descrito, ou quando os sintomas não cedem às intervenções voltadas à normalização das deficiências, deve-se investigar diagnósticos alternativos (espondiloartrite, atrofia da almofada gordurosa e fibroma plantar proximal), em recomendação de grau C.
Exame e imagem
Para medidas de desfecho autorrelatadas, a recomendação de grau A mantém a Foot and Ankle Ability Measure (FAAM), o Foot Health Status Questionnaire (FHSQ) ou o Foot Function Index (FFI), com uso opcional da versão adaptativa computadorizada da Lower Extremity Functional Scale (LEFS), aplicadas antes e depois das intervenções. As medidas de limitação de atividade e restrição de participação devem ser testes de desempenho facilmente reproduzíveis, em recomendação de grau F, baseada em opinião de especialistas.
A avaliação das deficiências de função corporal deve incluir dor nos primeiros passos após inatividade e dor à palpação da inserção proximal da fáscia plantar, podendo acrescentar amplitude ativa e passiva de dorsiflexão do tornozelo e índice de massa corporal em não atletas. A árvore de decisão do documento orienta registrar a dor dos primeiros passos após inatividade em escala visual analógica.
Para coletar medidas de deficiência de estrutura corporal, os autores formularam um roteiro de exame específico de pé e tornozelo baseado em opinião de especialistas: testes especiais de windlass com e sem carga e de Tinel com dorsiflexão e eversão, avaliação de pontos-gatilho do gastrocnêmio e do sóleo, e palpação dirigida: corpo do calcâneo para fratura por estresse, face plantar do calcâneo para atrofia da almofada gordurosa, face posterior para tendinopatia aquílea insercional e corpo da fáscia plantar para fibromatose plantar.
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