Manejo das Fraturas do Quadril em Idosos

Introdução

A diretriz é baseada em revisão sistemática de estudos publicados sobre o tratamento cirúrgico de fraturas do quadril em adultos com 55 anos ou mais, com população-alvo de 65 anos ou mais; o limite inferior de 55 anos foi admitido desde que a média de idade do grupo fosse de 65 anos. Ela se destina a cirurgiões ortopédicos e a outros profissionais que atendem pacientes com fratura do quadril no idoso. A revisão sistemática da literatura foi conduzida entre março de 2020 e julho de 2021. O documento substitui a primeira edição, concluída em 2014; desde então, todos os estudos observacionais passaram a receber classificação basal de evidência de baixa qualidade, e a AAOS adotou o GRADE Evidence-to-Decision Framework em abril de 2019. Para serem incluídos, os estudos precisavam de pelo menos 30 pacientes por grupo de comparação e média de idade de pelo menos 65 anos, com participantes individuais acima de 55 anos.

O escopo exclui a prevenção de fraturas primárias ou secundárias e a reabilitação pós-hospitalar. O corpo de evidência restringe-se a fraturas proximais do fêmur de baixa energia (equivalente a queda da própria altura), incluindo fraturas subcapitais, do colo femoral, basicervicais, intertrocantéricas, pertrocantéricas e subtrocantéricas; estudos com mais de 10% de fraturas acetabulares ou pélvicas, oncológicas, atípicas, periprotéticas, de alta energia ou associadas a necrose avascular foram excluídos. A maioria das fraturas decorre de trauma de baixa energia e costuma associar-se a osteoporose ou a resistência óssea reduzida; entre os fatores de risco estão idade avançada, baixa densidade mineral óssea, equilíbrio prejudicado, distúrbio da marcha, visão ruim e ambiente doméstico de risco, como espaços desorganizados, tapetes soltos ou ausência de barras de apoio. A incidência padronizada por idade vem caindo em muitos países desenvolvidos, mas o envelhecimento populacional aumenta o número absoluto global: a projeção é passar de 1,26 milhão de fraturas em 1990 para 4,5 milhões em 2050. A mortalidade global é de 24% em um ano e, entre residentes de instituições de longa permanência, a mortalidade em 6 meses chega a 36% no total e a 46% entre homens. Um paciente típico acumula mais de US$ 50.000 por ano em custos médicos.

O retorno ao nível funcional pré-fratura costuma falhar e pode ocorrer em menos de 50% dos pacientes, qualquer que seja a função prévia. Para a grande maioria das fraturas, o tratamento cirúrgico está indicado e traz mais benefício potencial que dano. O documento não explora diferenças de sexo e gênero e adverte que não é protocolo fixo, exigindo decisão individualizada e consideração dos recursos locais.

Métodos

A revisão sistemática buscou pelo menos três bases eletrônicas (PubMed, EMBASE e Cochrane Central Register of Controlled Trials), com estratégia construída a partir das perguntas PICO do grupo e executada pelo bibliotecário médico da AAOS. Um metodologista revisava apenas literatura primária e complementava a busca com varredura manual das bibliografias de revisões sistemáticas. A qualidade da evidência foi definida pela quantidade e qualidade dos estudos: dois ou mais estudos de alta qualidade definem evidência de alta qualidade, dois ou mais moderados ou um de alta definem moderada, dois ou mais baixos ou um moderado definem baixa, e um estudo de baixa qualidade ou nenhuma evidência definem evidência muito baixa ou consenso, respectivamente. A força da recomendação não decorre apenas da qualidade da evidência: expressa o quanto a recomendação pode ser revertida por evidências futuras e considera a magnitude do efeito e a existência de dados sobre desfechos críticos. O Quadro II do documento orienta a interpretação da força: recomendações fortes pedem o menor tempo de aconselhamento e tornam os auxílios de decisão menos importantes, com baixa probabilidade de mudança por pesquisas futuras; conforme a força cai para moderada, limitada ou consenso, crescem o tempo de aconselhamento, a importância dos auxílios de decisão e o potencial de mudança.

As recomendações foram votadas em reunião final: a aprovação exigia maioria simples de 60%, mas o grupo alcançou consenso de 100% em todas as recomendações desta diretriz; qualquer upgrade ou downgrade pelo Evidence-to-Decision exigia maioria qualificada de 75%. O rascunho passou por revisão externa de 3 semanas, período em que mais de 200 comentaristas têm a oportunidade de opinar em cada diretriz da AAOS, e a versão final precisa de aprovação do Committee on Evidence Based Quality and Value, do Research and Quality Council e do Board of Directors da AAOS. A diretriz deve ser atualizada ou retirada em cinco anos.

O fluxo de atrito partiu de 8.678 resumos revisados, com última busca realizada em março de 2020; 6.842 foram excluídos já no título e no resumo, 1.836 artigos foram recuperados para leitura integral e 1.624 foram excluídos por não atenderem aos critérios a priori ou por não representarem a melhor evidência disponível, restando 212 artigos incluídos após análise de qualidade. Os critérios de inclusão exigiam publicação em inglês a partir de 2013 (1995 para as perguntas PICO novas), pelo menos 30 pacientes por grupo e exclusão de estudos in vitro, biomecânicos ou feitos em cadáveres. Em cada ponto de seguimento era exigido follow-up de pelo menos 50% dos pacientes, e apenas estudos do mais alto nível de evidência disponível foram incluídos. Os critérios de inclusão do Apêndice II registram pacientes inscritos com 50 anos ou mais e média de 65 anos ou mais, enquanto o corpo do documento usa 55 anos como limite inferior.

Resultados

A diretriz separa recomendações (afirmações direcionais formadas quando há evidência suficiente) de opções, reservadas para quando há pouca ou nenhuma evidência sobre o tema.

Avaliação pré-operatória e momento cirúrgico

A tração pré-operatória não deve ser usada de rotina em pacientes com fratura do quadril: recomendação forte, com qualidade de evidência alta. A base são dois estudos de alta qualidade e seis moderados: Tosun (2018) encontrou diferença significativa no escore de conforto de imobilização (30,1/100) e na dor a favor da tala de posição versus tração, além de mais complicações pré-operatórias com a tração, enquanto Endo não encontrou diferenças de dor nem de complicações entre tração e nenhuma tração. O documento reconhece que a tração pode ser necessária em alguns casos, como certas fraturas pertrocantéricas, mas sustenta que na maioria ela não deve ser usada. Não há dano conhecido da não utilização; falta pesquisa sobre o risco de delirium associado à tração como forma de contenção, sobretudo em pacientes com demência.

A cirurgia de fratura do quadril nas primeiras 24 a 48 horas da admissão pode estar associada a melhores desfechos: recomendação de força moderada após upgrade, com qualidade de evidência baixa. Oito estudos de baixa força avaliaram o tema; a janela ideal variou de 24 horas a 4 dias, mas a maioria favoreceu a cirurgia em 24 a 48 horas. A recomendação foi elevada a moderada porque o benefício potencial é grande e há risco de dano com o atraso. Embora diminuir o tempo entre a admissão e a cirurgia deva ser sempre a meta, em alguns casos o alvo não é atingido por comorbidades do paciente ou por fatores do centro (equipe, disponibilidade de centro cirúrgico, de cirurgião e de subespecialistas), e os estudos foram feitos sobretudo em centros acadêmicos de alto volume.

Profilaxia de tromboembolismo venoso

A profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV) deve ser usada em pacientes com fratura do quadril: recomendação forte, com upgrade, apoiada em evidência de qualidade moderada. Seis estudos moderados e quatro de baixa qualidade compararam profilaxias farmacológicas, e o risco de trombose venosa profunda, TEV e embolia pulmonar foi significativamente menor com profilaxia do que no controle. A profilaxia mecânica pode ser aplicada na ausência de contraindicação, com boa eficácia, custo razoável e pouco risco à segurança. Quanto à profilaxia química, evidência de qualidade moderada sugere que ela pode diminuir o risco de TEV e embolia pulmonar com risco mínimo de aumento de complicações hemorrágicas, mas não há evidência suficiente para recomendar um agente farmacológico específico ou uma duração de tratamento; fatores do paciente como imobilidade, comorbidades e risco de sangramento devem orientar a escolha. Sobre custo, a fonte comenta que a aspirina pode ser um agente custo-efetivo por via oral, que a heparina de baixo peso molecular também pode ser custo-efetiva embora exija educação e adesão, que a varfarina (Coumadin) exige monitoramento pós-alta que consome recursos, e que os NOAC/DOAC são efetivos, porém mais custosos, sem monitoramento pós-alta. O comitê elevou a força para forte apesar da evidência moderada, pelas consequências graves de um TEV.

Anestesia

Anestesia raquidiana ou geral são igualmente apropriadas: recomendação forte, com evidência de alta qualidade. Dois estudos de alta qualidade e cinco de força moderada compararam mortalidade e complicações entre as duas técnicas. Um estudo de alta qualidade e dois moderados não mostraram diferença de mortalidade em até 120 dias; um estudo moderado mostrou menor mortalidade com raquidiana em duas semanas, sem persistência em dois meses; outro encontrou maior mortalidade com raquidiana em 1 ano. Não houve diferença de complicações intra-hospitalares nem de tempo de internação, e um estudo moderado encontrou menores escores de dor pós-operatória com raquidiana. Em pacientes anticoagulados, deve-se consultar orientação externa sobre o intervalo entre a dose do anticoagulante e o bloqueio. Não há dados de custo-efetividade, e os ensaios identificados eram pequenos, possivelmente sem poder para detectar diferenças importantes.

Fraturas do colo femoral

Em fraturas instáveis (deslocadas) do colo femoral, a artroplastia é recomendada em vez da fixação interna: recomendação forte, com evidência de alta qualidade. A recomendação apoia-se em seis estudos de alta qualidade e 21 moderados que compararam artroplastia (hemi e/ou total) à fixação interna em fraturas Garden III e IV. A redução da taxa de reoperação foi o achado mais consistente, e a análise composta não mostrou diferença estatisticamente significativa de mortalidade. A artroplastia pode ter custo inicial maior, provavelmente compensado pela queda das reoperações.