Saúde do Joelho após Lesão Traumática para Prevenir Osteoartrite

Introdução

Lesões traumáticas do joelho são muito comuns (720 a 1800 por 100 000 pessoas por ano), com maior incidência em adolescentes e adultos jovens que praticam esporte e atividades recreativas. Elas se associam a desfechos negativos de curto prazo (humor negativo, ansiedade de nova lesão, perda de identidade social ... afastamento do esporte ... inatividade física) e de longo prazo (obesidade ... pior qualidade de vida ... osteoartrite). Em 11 anos, o risco de osteoartrite radiográfica é 6 vezes maior, e o risco ao longo da vida de artroplastia também é 6 vezes maior. Como a idade da lesão é relativamente jovem, a osteoartrite surge mais cedo do que em quem não se lesionou, o que gera mais anos vividos com incapacidade.

A oportunidade de prevenir (retardar ou deter) a osteoartrite depende de saber quem desenvolve a osteoartrite pós-traumática (post-traumatic osteoarthritis, PTOA), quando e como intervir e quais desfechos e métodos usar. Não havia recomendações clínicas para prevenir PTOA sintomática; as trajetórias de cuidado variavam amplamente por profissional, serviço, exames realizados, cirurgias, duração do cuidado e modelo de pagamento ... e as pessoas em risco raramente buscavam ou recebiam cuidado que promovesse consciência do risco ou saúde do joelho. Profissionais da linha de frente tendem a focar a recuperação aguda e o retorno à atividade, ao trabalho ou ao esporte, e raramente priorizam seu papel na prevenção da PTOA. Na pesquisa, a heterogeneidade de definições, domínios e medidas de osteoartrite impedia a síntese de resultados.

O OPTIKNEE é um grupo internacional de cientistas clínicos, cientistas e parceiros pacientes e clínicos que trabalha para otimizar a saúde do joelho e a saúde geral após lesão traumática e prevenir PTOA sintomática. Após reuniões de planejamento (2017–2019) e um exercício de priorização em 2019, em Toronto, o grupo iniciou o processo de consenso, e este artigo relata o processo e seus resultados.

Métodos

O consenso seguiu uma abordagem híbrida de sete etapas guiada pelo Método de Adequação da RAND UCLA (RAND UCLA Appropriateness Method, RAM) e pela Técnica de Grupo Nominal (Nominal Group Technique) (figura 1). O relato foi informado pelo instrumento AGREE II e pelas recomendações para condução e relato de estudos Delphi, e o Box 1 descreve cada etapa, incluindo a seleção do grupo de especialistas.

O comitê diretor foi convocado em setembro de 2019 e definiu cinco perguntas norteadoras. Os protocolos das revisões foram registrados no Open Science Framework em 7 de agosto de 2020. As buscas foram padronizadas pela população (lesão traumática do joelho e idade média ou mediana da lesão ≤30 anos), e todas as revisões, exceto a de fatores de risco, focaram em lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) e/ou do menisco. A Tabela 1 resume tópicos, objetivos, tipo de síntese, ferramentas de risco de viés e de certeza de cada revisão; na revisão de fatores de risco, por exemplo, a pergunta era identificar e quantificar a magnitude de fatores de risco potencialmente modificáveis e não modificáveis para osteoartrite sintomática e estrutural após lesão traumática do joelho, com risco de viés avaliado pelo QUIPS e certeza pela abordagem GRADE para estudos de prognóstico.

As definições e recomendações preliminares foram discutidas em 6 sessões de videoconferência de 2 horas e revisadas para votação. A adequação foi medida em escala Likert de 9 pontos (1 = não apropriado; 9 = mais apropriado), com mediana de 1–3 considerada inapropriada, 4–6 incerta e 7–9 apropriada, conforme o RAM ... e a variabilidade foi classificada em pequena (≤3 pontos), moderada (4–5 pontos) e grande (≥6 pontos).

O grupo de especialistas (n=36) reuniu 33 cientistas clínicos e 3 cientistas, com 21 mulheres, 15 homens e 1 pessoa de gênero não divulgado, idade média (DP) de 41 (12) anos. Quinze tinham experiência vivida de lesão traumática do joelho, e o grupo era predominantemente branco (92% branco, 5% sudeste asiático, 2% oeste asiático e 1% outro).

Sete revisões sistemáticas incorporaram os achados de aproximadamente 230 estudos com dados de mais de 133 000 pessoas com lesão traumática do joelho; quatro fizeram síntese quantitativa e todas as sete fizeram síntese semiquantitativa ou narrativa. As ferramentas de risco de viés e de certeza variaram por revisão (QUIPS e GRADE para fatores de risco, ROBIS e GRADE para intervenções, COSMIN para propriedades de medida), e a Tabela 1 detalha cada combinação.

Um paciente com experiência vivida de lesão do LCA e quatro clínicos contribuíram para a definição de prioridades, e parceiros pacientes e clínicos revisaram as revisões e o manuscrito. Para mitigar vieses de persuasão, os membros do comitê diretor não participaram das conversas em pequenos grupos, um moderador externo experiente foi engajado e as discussões ocorreram em grupos pequenos. O exercício inicial de priorização foi financiado por um subsídio canadense; não houve financiamento para as revisões sistemáticas nem para o consenso.

Resultados

Definições centrais

Vinte e seis definições foram desenvolvidas para facilitar as discussões, e oito delas (reabilitação, prevenção, osteoartrite estrutural, osteoartrite sintomática, lesão do joelho, PTOA do joelho e PTOA de início precoce) representavam conceitos centrais e foram discutidas na primeira reunião de consenso. Uma definição central preliminar (pré-PTOA) foi removida após discussão ... e as 7 definições centrais restantes foram consideradas apropriadas, com concordância entre 7 e 9.

Na Tabela 2, as definições votadas e as medianas de adequação foram: reabilitação (8), estratégia de saúde que visa permitir que pessoas com uma condição de saúde alcancem e mantenham seus níveis funcionais físico, sensorial, intelectual, psicológico e social ótimos; prevenção (8,5), atividades que mitigam fatores de risco modificáveis, entendida no OPTIKNEE como prevenção secundária, da condição de “em risco” ao diagnóstico de PTOA; osteoartrite estrutural (9), definida por achados estruturais em imagem ou artroscopia que atingem limiar consensual de magnitude e caráter; osteoartrite sintomática (9), definida por sinais e sintomas clínicos consensuais, sem restrições de idade e com ou sem achados estruturais em imagem ou artroscopia.

Ainda na Tabela 2: lesão do joelho (8,5), dano ou desarranjo do tecido articular por transferência rápida ou repetida de energia cinética; PTOA do joelho (9), osteoartrite estrutural ou sintomática que se desenvolve após lesão traumática; e PTOA de início precoce (7), PTOA sintomática ou estrutural que surge em jovens e adultos jovens, ou seja, “jovens com joelhos velhos”.

Recomendações clínicas

Foram geradas 8 recomendações clínicas, com 30 subcomponentes, e 6 recomendações de pesquisa, com 19 subcomponentes. As recomendações se aplicam a qualquer lesão traumática do joelho e/ou cirurgia associada, salvo indicação contrária, e priorizam a PTOA sintomática sobre a estrutural, porque dor, incapacidade e pior qualidade de vida determinam a carga da doença. Todas as oito recomendações foram consideradas apropriadas, exceto dois subcomponentes de tratamentos adjuvantes (restrição de fluxo sanguíneo e vibração de corpo inteiro), classificados como incertos ... e a mediana (mínimo–máximo) de concordância foi 9 (4,5–9). A certeza de evidência variou de opinião de especialistas a GRADE moderada (carga, fatores de risco e intervenções) ou alta (desfechos relatados pelo paciente, testes de força e de desempenho funcional). Temas que unem as recomendações incluem foco ampliado além da ruptura do LCA, complementaridade entre exercício e cirurgia, abordagem ao longo da vida e cuidado centrado na pessoa.

Quem tratar. Pessoas com lesões de uma única estrutura do joelho (ligamento cruzado; ligamento colateral; menisco; cartilagem; fratura; luxação) têm risco elevado de osteoartrite sintomática em comparação com pessoas sem lesão (certeza moderada, GRADE; mediana 9, faixa 7–9). Lesões multiestruturais, como ruptura do LCA com lesão concomitante ou luxação patelar com lesão condral, conferem risco ainda maior (mediana 9). As lesões associadas ao risco mais elevado são ruptura do LCA, ruptura meniscal, fraturas tibiofemorais intra-articulares e luxações patelares com lesões condrais (mediana 8,5; faixa 5–9). A prioridade deve ser dada a quem tem sintomas e/ou limitações funcionais que persistem além dos tempos habituais de recuperação, ou que sofreu nova lesão (opinião de especialistas; mediana 7, faixa 2–9).