Diretriz CDC sobre Diagnóstico e Manejo de Lesão Cerebral Traumática Leve em Crianças

Introdução

A lesão cerebral traumática leve (mTBI, do inglês mild traumatic brain injury), também chamada de concussão, é um problema crescente de saúde pública em crianças. Entre 2005 e 2009, crianças realizaram mais de 2 milhões de consultas ambulatoriais e quase 3 milhões de visitas a departamentos de emergência por mTBI. Em um subgrupo de pacientes pediátricos, os sintomas pós-concussivos persistem além de 2 semanas e podem continuar por mais de 3 meses. A lesão fisiopatológica e os sintomas, agudos e de longo prazo, afetam a capacidade da criança de funcionar física, cognitiva e psicologicamente após o mTBI.

Já existiam diretrizes de consenso para o manejo do mTBI em adultos; em 2013 foram publicadas diretrizes baseadas em evidência sobre o manejo da concussão relacionada ao esporte em crianças e adultos, e em 2014 a Ontario Neurotrauma Foundation publicou uma diretriz baseada em evidência para o diagnóstico e o manejo da concussão pediátrica. Ainda assim, até a publicação desta diretriz, não havia diretrizes clínicas amplas baseadas em evidência desenvolvidas nos Estados Unidos para o diagnóstico, o prognóstico e o manejo/tratamento do mTBI pediátrico; as recomendações deste documento representam a primeira diretriz clínica baseada em evidência para diagnosticar e manejar o mTBI pediátrico no país.

A diretriz é dirigida a profissionais de saúde da atenção primária, de especialidades ambulatoriais, de internação e de emergência, para o diagnóstico e manejo do mTBI em crianças de 18 anos ou menos.

Como "concussão", "lesão craniana menor" e mTBI são frequentemente usados como sinônimos, mas têm conotações diferentes para famílias, pesquisadores e profissionais de saúde, a diretriz recomenda o uso clínico do termo único mild traumatic brain injury. A definição adotada é a de lesão cerebral aguda resultante de energia mecânica sobre a cabeça por forças físicas externas, com um ou mais dos seguintes achados: confusão ou desorientação, perda de consciência por 30 minutos ou menos, amnesia pós-traumática por menos de 24 horas e/ou outras anormalidades neurológicas transitórias, como sinais focais, sintomas ou convulsão; e escore de 13 a 15 na Escala de Coma de Glasgow após 30 minutos da lesão ou na apresentação ao serviço de saúde.

A diretriz usou uma definição clínica e funcional ampla do mTBI pediátrico: foram incluídos pacientes pediátricos com escores de 13 a 15 na Escala de Coma de Glasgow, com ou sem a complicação de lesão intracraniana (ICI) à neuroimagem, e independentemente de eventual necessidade de internação hospitalar e/ou intervenção neurocirúrgica.

Métodos

A diretriz foi baseada em uma revisão sistemática prévia da literatura. As buscas cobriram o período de 1º de janeiro de 1990 a 30 de novembro de 2012 (busca inicial) e de 1º de dezembro de 2012 a 31 de julho de 2015 (busca atualizada). O Board of Scientific Counselors do National Center for Injury Prevention and Control do CDC, um comitê consultivo federal, instituiu o Pediatric Mild Traumatic Brain Injury Guideline Workgroup para conduzir a revisão e redigir as recomendações clínicas.

O grupo de trabalho empregou os métodos desenvolvidos pela American Academy of Neurology, que incluíram identificação de perguntas clínicas e revisão sistemática, com classificação da evidência por um método GRADE modificado e uso do esquema de classificação de evidência da AAN (classe I, por exemplo ensaios clínicos randomizados de alta qualidade; classe II, por exemplo ensaios clínicos randomizados com limitações significativas; classe III, por exemplo outros estudos controlados; classe IV, por exemplo estudos sem medidas de efetividade ou precisão estatística).

As recomendações clínicas foram distribuídas entre os membros em rodadas sequenciais de votação para determinar consenso, com exigência de resposta de 80% para cada recomendação antes da tabulação. Após 4 rodadas de votação, o grupo alcançou consenso sobre 46 recomendações clínicas: 11 sobre diagnóstico, 12 sobre prognóstico e 23 sobre manejo/tratamento. Cada recomendação recebeu um nível de confiança na inferência (alto, moderado, baixo ou muito baixo) e uma força de recomendação (nível A, B, C, U ou R).

O CDC agrupou as 46 recomendações em 19 conjuntos sobre diagnóstico, prognóstico e manejo/tratamento, atribuindo a cada um um nível de obrigação (tem que, deve ou pode) com base na confiança na evidência e no foco clínico.

Os níveis de força significam: nível A, a recomendação quase sempre deve ser seguida; nível B, a recomendação geralmente deve ser seguida; nível C, a recomendação pode ser seguida algumas vezes; nível U, evidência insuficiente para fazer uma recomendação; nível R, a intervenção geralmente não deve ser feita fora de um contexto de pesquisa (aplicável apenas a recomendações sobre intervenções).

O nível de confiança na inferência foi atribuído pelos membros do grupo com base em 5 domínios avaliados (a justificativa é lógica, as declarações de evidência são precisas, os axiomas são verdadeiros, a evidência relacionada é forte e aplicável e as inferências internas decorrem logicamente), e não há correspondência direta entre a classe dos estudos e a confiança na inferência ou a força da recomendação. A força da recomendação foi inicialmente ancorada ao nível de confiança na inferência, mas modificada pela avaliação dos membros sobre cada recomendação, incluindo: a importância do desfecho, o benefício em relação ao dano, a variação esperada nas preferências do paciente, o custo financeiro em relação ao benefício esperado e a viabilidade da intervenção (por exemplo, sua disponibilidade).

Para obter comentários públicos, o CDC publicou aviso no Federal Register e abriu período de comentários de 60 dias entre 29 de setembro e 28 de novembro de 2017; além disso, a diretriz foi submetida a revisão por pares por 2 revisores externos e independentes. Membros do grupo de trabalho e especialistas ad hoc declararam atividades que poderiam configurar conflitos de interesse antes e ao final do processo, e o CDC não identificou conflitos.

O CDC forneceu 100% do financiamento para as tarefas de revisão de evidência suplementar e apoio às reuniões.

Resultados

Recomendações diagnósticas

Fatores de risco para ICI e tomografia computadorizada (recomendações 1A–1C). Os profissionais de saúde não devem solicitar rotineiramente tomografia computadorizada (TC) de crânio para fins diagnósticos em crianças com mTBI (confiança moderada; nível B). Devem usar regras de decisão clínica validadas para identificar crianças com mTBI de baixo risco para ICI, em quem a TC não é indicada, bem como crianças que podem ter maior risco de ICI clinicamente importante e assim justificar TC, como as regras da Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) (confiança moderada; nível B). Os fatores de risco incluem: idade menor que 2 anos, vômito, perda de consciência, mecanismo de lesão grave, cefaleia grave ou em piora, amnesia, hematoma de couro cabeludo não frontal, escore de Glasgow menor que 15 e suspeita clínica de fratura de crânio. Para crianças diagnosticadas com mTBI, os profissionais devem discutir os riscos da TC de crânio pediátrica, no contexto dos fatores de risco para ICI, com o paciente e sua família (confiança moderada; nível B).

A justificativa é que até 7,5% das crianças atendidas no departamento de emergência com mTBI apresentarão ICI. Em geral, os fatores de risco não são suficientemente preditivos isoladamente para guiar a conduta clínica (exceto o escore de Glasgow e a suspeita clínica de fratura de crânio); em vez disso, evidência forte mostra que regras de decisão clínica que combinam múltiplos fatores de risco são mais eficazes para identificar crianças de baixo risco para ICI.

A TC de crânio é a ferramenta diagnóstica preferida no contexto agudo para identificar ICI rapidamente, mas doses maiores de radiação atribuíveis a esse tipo de exame em crianças foram associadas a aumento do risco de câncer ao longo da vida, embora o risco absoluto cumulativo pareça pequeno; além disso, certas populações pediátricas requerem sedação para neuroimagem adequada. As famílias devem saber que, após lesões cranianas aparentemente menores e mTBI, ICI que resulta em desfechos clinicamente importantes, como intervenção neurocirúrgica, é rara.

Ressonância magnética, SPECT e radiografia de crânio (recomendações 2–4). Os profissionais não devem usar rotineiramente ressonância magnética (RM) cerebral na avaliação aguda de mTBI suspeitado ou diagnosticado (confiança moderada; nível B). Não devem usar tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) na avaliação aguda de mTBI suspeitado ou diagnosticado (confiança moderada; nível B). Radiografias de crânio não devem ser usadas no diagnóstico do mTBI pediátrico (confiança alta; nível B) nem no rastreamento de ICI (confiança alta; nível B).

A RM é mais sensível que a TC para identificar anormalidades estruturais e evita a radiação ionizante associada à TC, mas exige sedação mais frequentemente pelo maior tempo de aquisição e é mais cara, embora RM de sequência rápida sem sedação tenha sido usada recentemente com sucesso em crianças com suspeita de TBI agudo. O SPECT, por sua vez, não é comumente usado no cenário clínico do TBI em crianças, pode exigir sedação, requer acesso intravenoso para injeção de radiofármaco e pode ser mais caro que a TC de crânio por ser frequentemente usado em conjunto com ela.

A revisão sistemática identificou 2 estudos de classe III que avaliaram radiografias de crânio em crianças após lesão craniana menor, e um deles identificou possível fratura de crânio em 7,1% (IC 95%: 4,0%–10,3%) dos pacientes; a literatura relata que as radiografias de crânio têm sensibilidade de 63% para diagnosticar uma fratura de crânio única em crianças, não detectam lesões intracranianas como hemorragia, desvio da linha média ou edema, e usam radiação. A TC de crânio detecta melhor as ICI e caracteriza melhor as fraturas de crânio, sendo a escolha de imagem diagnóstica mais apropriada quando tal exame é clinicamente indicado.

Ferramentas neuropsicológicas (recomendações 5A–5C). Os profissionais devem usar uma escala de sintomas validada e apropriada para a idade como componente da avaliação diagnóstica em crianças com mTBI agudo (confiança moderada; nível B). Podem usar teste cognitivo computadorizado validado e apropriado para a idade no período agudo como componente do diagnóstico de mTBI (confiança moderada; nível C). A Avaliação Padronizada de Concussão (Standardized Assessment of Concussion) não deve ser usada exclusivamente para diagnosticar mTBI em crianças de 6 a 18 anos (confiança moderada; nível B).