Consenso Delphi Internacional sobre Lesões por Estresse Ósseo em Atletas

Introdução

A lesão por estresse ósseo (bone stress injury) resulta de sobrecarga repetitiva sobre um tecido viscoelástico: o osso tem capacidade de suportar cargas aplicadas, mas a combinação de carga repetida com tempo insuficiente de recuperação tecidual produz lesão por sobrecarga. Os fenótipos dessas lesões variam e, coletivamente, são chamados de lesões por estresse ósseo.

São infrequentes na população geral (menos de 1% de todas as lesões), mas comuns em atletas e militares (até 20% das lesões esportivas) que praticam atividades de impacto repetitivo, como marcha, corrida, salto e dança.

O diagnóstico costuma ser feito por história e exame físico combinados com imagem. Entre os fatores de risco descritos estão os ligados à baixa disponibilidade energética, além de biomecânica e carga de treino. O manejo inclui modificação da atividade, sustentação de peso protegida, imobilização, fisioterapia, aconselhamento nutricional e, em alguns casos, fixação cirúrgica; mesmo com tratamento ótimo, a recuperação completa pode levar muitos meses, a lesão limita a participação esportiva e pode encerrar a carreira de atletas de alto nível.

Como múltiplos fatores de risco elevam o risco de nova lesão, ganharam espaço estratégias de prevenção: diversificar a prática esportiva na infância e adolescência, manejar a carga de treino e cuidar da nutrição (cálcio, vitamina D) e da disponibilidade energética.

A terminologia anterior, como "reações de estresse", "síndrome de edema da medula óssea" e "fraturas por estresse", carece de precisão, e definições universalmente aceitas faltam porque as medidas de relato variam entre estudos. Até hoje não havia consenso internacional sobre lesões por estresse ósseo em atletas.

O objetivo deste estudo Delphi foi verificar o grau de concordância entre painelistas em três áreas: (1) fisiopatologia, diagnóstico, terminologia e sistemas de classificação; (2) fatores de risco, rastreamento e prevenção; e (3) manejo e retorno ao esporte.

Métodos

Foi utilizado um método Delphi modificado, com três rodadas eletrônicas entre setembro de 2023 e março de 2024, em plataforma institucional (LimeSurvey, V.6.1.8, Hamburg, Alemanha). O relato segue o ACCORD e o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Associação Médica de Hamburgo.

Um comitê diretor multidisciplinar conduziu uma busca em PubMed, Web of Science, Cochrane, SPORTdiscus e Google Scholar com os termos 'stress fracture', 'stress reaction', 'bone stress injur*' e 'stress response', complementada por busca para frente ("cited by") e para trás ("citation"). A revisão não sistemática gerou um artigo preliminar (primer) sobre epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico, rastreamento, prevenção, manejo e qualidade de vida, a partir do qual se definiram as três áreas-chave.

O painel foi formado por critérios predefinidos, com meta de recrutar pelo menos 30 participantes, porque a acurácia e a confiabilidade dos resultados Delphi melhoram apenas minimamente quando a amostra cresce além de 30 participantes. Os experts foram identificados por envolvimento científico no tema: busca no Medline (PubMed) de publicações revisadas por pares entre abril de 2008 e março de 2023, considerando autores com quatro ou mais autorias principais ou sênior; a string foi #1 OR ([#2 OR #3] AND ([#4 OR #5]). Membros do comitê diretor não puderam ser painelistas.

Para diversidade, adotou-se pelo menos três experts por continente (exceto Antártida) e pelo menos 40% de mulheres e de homens. Buscaram-se perspectivas além do conhecimento científico: cada expert indicou um stakeholder não científico (clínico, treinador, atleta); atletas e treinadores só contaram como representantes se tivessem papel ativo no esporte sem serem clínicos ou cientistas.

Para afirmações ordinais usou-se escala Likert de 5 pontos (concordo fortemente, concordo, neutro, discordo, discordo fortemente), com campo livre para comentários. Não houve reunião virtual ou presencial, para preservar o anonimato, e o feedback controlado mostrou, a cada rodada, os resultados anônimos do grupo e o voto individual. Afirmações com concordância ou discordância ≥80% foram omitidas das rodadas seguintes. Definiram-se três níveis: consenso pleno (≥80% de concordância, sem discordância), consenso com uma ou mais discordâncias (≥80% de concordância, com discordância) e falha de consenso (<80% de concordância).

As rodadas tiveram 59, 40 e 30 afirmações, respectivamente; a primeira começou em setembro de 2023, a segunda em janeiro de 2024 e a terceira em março de 2024.

A concordância é apresentada em porcentagem; "concordo fortemente" e "concordo" foram categorizados como concordância, "neutro" como indefinido e "discordo"/"discordo fortemente" como discordância. Fizeram-se estatística descritiva, mediana e intervalo interquartil por rodada e teste χ² por características demográficas, com significância em p<0,05, no SPSS V.29.0.

A busca inicial identificou 94 experts; dois não foram convidados por falta de informação de contato. Dos 92 restantes, 38 aceitaram participar (9 recusaram, 45 não responderam). O painel sugeriu incluir oito stakeholders, dos quais três aceitaram (um representando a voz do atleta, um a do treinador e um clínico sem experiência científica na área), totalizando 41 painelistas. Concluíram a primeira rodada 33 painelistas (8 desistências; taxa de resposta de 80,5%), a segunda 28 (13 desistências; 68,3%) e a terceira 28 (13 desistências; 68,3%).

A Tabela 1 descreve o painel: 19 homens e 14 mulheres na primeira rodada, com ortopedistas (6, 18,2%) empatados com cientistas do esporte ou experts em biomecânica (6, 18,2%) como profissão principal mais frequente, e a maior parcela residente na América do Norte (15, 45,6%).

Resultados

Houve consenso em 41 de 58 afirmações. As afirmações estão nas Tabelas 2 (parte 1), 3 e 4 (parte 2) e 5 e 6 (parte 3).

Fisiopatologia, diagnóstico, terminologia e classificação (Tabela 2)

O painel concordou integralmente (100%) que a lesão resulta do acúmulo de microdano ósseo e que esse acúmulo enfraquece localmente o sítio, elevando o risco de fratura aguda ou completa; o microdano se acumula quando a carga induz formação a uma taxa que excede a capacidade de removê-lo e substituí-lo por remodelação dirigida (96,4%). A lesão ocorre em um continuum patológico (93,1%).

Os termos "reação de estresse" e "fratura por estresse" podem ser usados na comunicação com pacientes (92,3%). Definiu-se que reações de estresse são lesões sem linha de fratura e fraturas por estresse são lesões com linha de fratura visível, por exemplo em radiografia simples ou ressonância (81,5%). "Lesão por estresse ósseo" é o termo guarda-chuva preferido (85,7%), e as lesões podem ser classificadas como de baixo ou alto risco conforme a localização anatômica e o risco de progressão e complicações de cicatrização (92,9%).

Duas afirmações de terminologia não atingiram consenso: "canelite" (shin splints) é impreciso e deve ser evitado teve 70,4% de concordância (14,8% indecisos, 14,8% discordância), e "síndrome de estresse tibial medial" (medial tibial stress syndrome, MTSS) é imprecisa e deve ser evitada teve apenas 32,0% de concordância, com 40,0% de discordância; um painelista comentou que "canelite" é altamente inespecífico, mas a SETM é aceitável. Já a afirmação de que a síndrome é uma forma de lesão por estresse ósseo ficou em 72,0%, também sem consenso.

Quando viável ou acessível, a graduação radiográfica pode ajudar a orientar decisões e prognóstico (77,8%, sem consenso); há necessidade de um sistema único de classificação com terminologia e nomenclatura acordadas (86,2%), e os sistemas devem usar terminologia consistente (100%).

A história e o exame físico devem levantar alta suspeita de lesão quando há: localização específica dos sintomas (96,6%); dor à aplicação de carga sobre o osso (96,4%); piora da dor com atividade com sustentação de peso (88,9%); ausência de melhora da dor com a atividade, o "aquecimento" (80,8%); mudança recente de volume ou intensidade de treino (92,9%); história prévia de lesão por estresse ósseo (85,7%); tipo de atividade (92,9%); e duração dos sintomas (81,5%). Somam-se sensibilidade à palpação (79,3%, sem consenso), sintomas provocados por atividades como correr e saltar (92,9%), indicadores de baixa disponibilidade energética (Tríade da Mulher/do Homem Atleta ou Deficiência Relativa de Energia no Esporte, REDs) (88,5%), dor subjetiva >6 em escala de 0 a 10 (84,6%), mudança de calçado ou de superfície de corrida (80,8%), preocupações psicológicas levando a overtraining (92,3%) e com imagem corporal (88,5%).

Diagnosticar clinicamente, sem imagem confirmatória, é razoável em casos selecionados (73,1%, sem consenso; 26,9% discordaram); a radiografia simples deve ser a modalidade inicial (84,6%).

Imagem (continuação da Tabela 2)

A ressonância magnética é o padrão-ouro para o diagnóstico (85,7%); em comentário individual, um painelista ressalvou que ela não é perfeita, pois algumas fraturas não são bem vistas e a RM pode ser sensível demais, e a discussão aponta o risco de interpretação equivocada e sobrediagnóstico de achados assintomáticos com o acesso crescente a exames avançados. A cintilografia não deve ser usada, exceto em casos muito selecionados, como quando a RM não é possível e outros exames são inconclusivos (84,0%); na discussão, é menos usada por exposição à radiação e desvantagens claras frente à RM; a tomografia não deve ser rotina, mas pode ser útil em sítios específicos, como o navicular (84,0%).