Manejo das Lesões do Ligamento Cruzado Anterior

Introdução

A Management of Anterior Cruciate Ligament Injuries é uma diretriz de prática clínica baseada em evidências da American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), adaptada pelo Conselho de Diretores da academia e publicada em 22 de agosto de 2022. O documento parte de uma revisão sistemática de estudos publicados sobre o tratamento de lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) em pacientes esqueleticamente maduros e imaturos e, além das recomendações de prática, aponta lacunas da literatura e áreas que exigem pesquisa futura.

A diretriz se destina a cirurgiões e médicos habilitados que tratam lesões do LCA e também serve de recurso de informação para gestores e desenvolvedores de diretrizes; a população-alvo abrange pacientes esqueleticamente imaturos e maduros com diagnóstico de lesão do LCA do joelho.

A ruptura do LCA costuma resultar de trauma esportivo, com mecanismo de contato ou sem contato, e a maioria das lesões é sem contato; atletas mulheres apresentam taxa maior de lesões sem contato que homens, com aumento de 2 a 4 vezes em relação a homens com treinamento semelhante.

A incidência anual de pacientes com lesão do LCA foi estimada em 200.000 apenas nos Estados Unidos; a idade média dos pacientes submetidos à reconstrução (29 anos) permaneceu constante de 1990 a 2006, enquanto a incidência de reconstrução em pacientes com mais de 40 anos cresceu mais de 200%, ficando atrás apenas do grupo com menos de 14 anos.

Fatores de risco incluem clima adverso, estenose do entalhe intercondilar, variações na forma condilar sagital, aumento da inclinação tibial, aumento da inclinação posterior e possível influência genética. Entre mulheres, os maiores preditores são frouxidão anterior do joelho, índice de massa corporal aumentado e história familiar. Fatores adicionais incluem diferenças biomecânicas, inclinação tibial posterior aumentada e hormônios, com maior proporção de lesões na fase folicular que na fase lútea do ciclo menstrual.

Os riscos e as contraindicações variam conforme o tratamento; uma preocupação particular são as complicações cirúrgicas rotineiras, como infecção, trombose venosa profunda e complicações anestésicas. Outras complicações da cirurgia do LCA incluem instabilidade recorrente, com re-ruptura do enxerto e ruptura do LCA contralateral, perda de movimento ou artrofibrose, lesão neurovascular e dor ao ajoelhar.

Métodos

A diretriz foi preparada pelo grupo de desenvolvimento de médicos especialistas da AAOS para lesão do LCA, com auxílio do Departamento de Qualidade e Valor Clínicos (CQV) da academia na função de metodologistas, e a revisão sistemática foi conduzida entre 6 de junho de 2020 e 11 de setembro de 2021, com busca inicial em 5 de agosto de 2020 e busca final em 27 de agosto de 2021.

A busca cobriu no mínimo três bases eletrônicas (PubMed, EMBASE e o Cochrane Central Register of Controlled Trials), com termos definidos a partir das perguntas PICO do grupo; o Apêndice II registra 14 perguntas PICO que definiram a busca, da acurácia do exame físico ao reparo versus reconstrução.

O fluxo de atrito de estudos registra 5530 resumos revisados, 4419 artigos excluídos na triagem por título e resumo, 1111 recuperados para leitura de texto completo, 787 excluídos após a leitura completa por não atenderem aos critérios de inclusão a priori ou não representarem a melhor evidência disponível, e 324 incluídos após análise de qualidade.

Os critérios de inclusão exigiam estudo de lesão ou prevenção do LCA, artigo completo de estudo clínico em publicação revisada por pares, em inglês, com pelo menos 10 pacientes por grupo; publicação a partir de 1990 para tratamento cirúrgico, órteses e prevenção, e a partir de 1966 para tratamento não operatório e para os demais temas não especificados; seguimento mínimo de 2 anos para tratamento cirúrgico e de 6 meses para tratamento não operatório (estudos não operatórios com menos de 2 anos têm a qualidade rebaixada um nível); e, em qualquer ponto de avaliação de qualquer estudo incluído, seguimento de pelo menos 50% dos pacientes.

A qualidade da evidência foi definida pela quantidade e qualidade dos estudos incluídos: duas ou mais séries de alta qualidade configuram evidência de alta qualidade; duas ou mais de qualidade moderada, ou uma única de alta qualidade, configuram evidência moderada; duas ou mais de baixa qualidade, ou uma única de qualidade moderada, configuram evidência baixa; e uma única de baixa qualidade ou nenhuma evidência de suporte configuram, respectivamente, evidência muito baixa ou consenso.

A força da recomendação expressa o grau de confiança que se pode ter nela e, portanto, a probabilidade de ser revertida por evidência futura: recomendações apoiadas em dois ou mais estudos de alta qualidade com achados consistentes recebem força forte. Evidência derivada de poucos estudos retrospectivos comparativos pequenos tende a ser apresentada como opção ao clínico, e não como recomendação direcional, com força limitada ou, quando não há evidência de suporte ou ela é apenas conflitante, força de consenso.

As recomendações e suas forças foram votadas em reunião final; a aprovação exigia maioria simples (60%) dos membros do grupo, mas o grupo alcançou consenso (100% de aprovação) em todas as recomendações desta diretriz. Qualquer upgrade ou downgrade de força baseado no Evidence to Decision Framework exigiu aprovação de supermaioria (75%) do grupo de trabalho.

Após a reunião final, o rascunho passou por um período de revisão de 3 semanas com especialistas externos, e mais de 200 comentadores tiveram a oportunidade de contribuir. A aprovação final coube ao Comitê de Qualidade Baseada em Evidências e Valor da AAOS e, em seguida, ao Conselho de Pesquisa e Qualidade e ao Conselho de Diretores da AAOS, por maioria de votos.

O financiamento foi exclusivamente da AAOS, que não recebeu recursos de fontes comerciais externas para o desenvolvimento do documento. Todos os indivíduos listados como autores ou colaboradores apresentaram declaração de conflitos de interesse, e todos os membros do painel fizeram divulgação completa antes da votação das recomendações.

A Tabela I detalha a correspondência entre força da afirmação e qualidade da evidência, e a Tabela II orienta a interpretação clínica da força: recomendações de força moderada implicam aconselhamento menor ao paciente e menor probabilidade de mudança por pesquisas futuras.

Resultados

As recomendações são formadas quando há evidência suficiente para uma afirmação direcional, definida como dois ou mais estudos de alta qualidade (recomendação forte) ou dois ou mais estudos de qualidade moderada (recomendação moderada). As opções são formadas quando há pouca ou nenhuma evidência sobre o tema, sendo graduadas como limitadas ou de consenso.

História e exame físico

Recomendação forte, com qualidade de evidência alta: deve-se obter história relevante e realizar exame musculoesquelético focado dos membros inferiores na avaliação de lesão do LCA.

A história mínima inclui mecanismo e data da lesão, sensação de estalo ouvido ou sentido, capacidade de apoio de peso, capacidade de retornar ao jogo, sintomas mecânicos de bloqueio ou travamento, localização da dor quando possível e história de lesões prévias do joelho. O relato de estalo ouvido ou sentido, com edema associado, é importante para predizer a lesão do LCA.

O exame físico mínimo inclui exame neurovascular do membro inferior com documentação da perfusão distal e da função dos nervos tibial e fibular, avaliação da frouxidão em varo e valgo a 0 e 30 graus de flexão e teste de dial (dial test) a 30 e 90 graus de flexão. A avaliação da frouxidão anteroposterior é feita com Lachman e gaveta anterior, e a da frouxidão rotacional, com pivot shift e sinal de buckling ativo.

A base foram seis estudos de alta qualidade, dois de qualidade moderada e um de baixa qualidade sobre história e exame físico como ferramentas diagnósticas. Não há danos conhecidos associados à implementação adequada da recomendação.

Momento cirúrgico

Recomendação forte, com qualidade de evidência alta: quando o tratamento cirúrgico está indicado em ruptura aguda isolada do LCA, prefere-se a reconstrução precoce, porque o risco de lesão adicional de cartilagem e de menisco começa a aumentar dentro de 3 meses.

Quando a reconstrução é indicada com base em decisão compartilhada com o paciente, vários estudos demonstraram benefício da reconstrução precoce. A amplitude de movimento não foi afetada pela cirurgia precoce em comparação à tardia, e não houve evidência convincente de impacto na satisfação geral e na função. Dois estudos mostraram menor frouxidão instrumental com reconstruções precoces do que com reconstruções tardias.

Vários estudos de alta qualidade mostraram menos lesão meniscal nas reconstruções precoces no momento da cirurgia; atraso maior que 3 meses foi preditor de lesão meniscal mais grave, atraso maior que 8 semanas resultou em maior incidência de rupturas meniscais, e houve aumento de rupturas meniscais em reconstruções realizadas após 5 meses e após 6 meses da lesão. As lesões meniscais nas reconstruções precoces também foram mais frequentemente reparáveis que nas tardias.

Quanto à cartilagem articular, dois artigos de alta qualidade (Anderson 2015, Newman 2015) e vários de menor qualidade mostraram mais dano cartilaginoso nas reconstruções tardias; o dano apareceu já aos 3 meses no estudo de Anderson (alta qualidade) e aos 5 meses no estudo de Everhart (entre os de menor qualidade).

Realizar a reconstrução dentro de 3 meses de uma ruptura aguda do LCA é factível na maioria dos cenários. Pacientes mais jovens e ativos devem ser tratados o mais rapidamente possível, enquanto pacientes mais velhos e menos ativos, que podem evoluir bem com tratamento não operatório, podem ser considerados de forma diferente. Adiar a reconstrução aumenta o risco de dano meniscal e condral, o que pode elevar o risco de osteoartrite pós-traumática de longo prazo.

Reconstrução de feixe único ou duplo

Recomendação forte, com qualidade de evidência alta: em pacientes submetidos a reconstrução intra-articular do LCA, as técnicas de feixe único ou duplo podem ser consideradas porque os desfechos medidos são semelhantes.