Manejo das Lesões do Manguito Rotador

Introdução

A diretriz de prática clínica da AAOS sobre manejo das lesões do manguito rotador é baseada em revisão sistemática de estudos publicados sobre o tema e, além das recomendações práticas, destaca limitações da literatura e áreas que exigem pesquisa futura. Destina-se a cirurgiões ortopédicos e médicos que manejam pacientes com lesões do manguito rotador, e também a fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, enfermeiros, assistentes médicos e emergencistas que atendem esse perfil de paciente. O documento trata do manejo de lesões do manguito rotador em adultos e não se destina ao manejo de pacientes pediátricos.

A dor crônica de ombro afeta aproximadamente 8% de todos os adultos norte-americanos, ficando atrás apenas da dor crônica de joelho na carga de doença musculoesquelética. Aproximadamente 4.5 milhões de consultas por dor no ombro ocorrem por ano nos Estados Unidos, e mais de dois terços dos pacientes submetidos a reparo do manguito rotador estão em idade produtiva. A prevalência aumenta com a idade: 54% dos assintomáticos com 60 anos ou mais apresentam lesão parcial ou completa à ressonância magnética, e estudos de ultrassonografia mostram 13% na quinta década, 20% na sexta e 31% na sétima.

As lesões têm duas causas principais, trauma e degeneração: as agudas geralmente decorrem de injúria e as degenerativas resultam da degradação lenta do tendão com o envelhecimento. Pessoas acima de 40 anos têm maior risco; quem faz levantamento repetitivo ou trabalho acima da cabeça, como pintores e carpinteiros, também tem risco elevado, e atletas são especialmente vulneráveis a lesões por sobrecarga, sobretudo no microtrauma repetitivo de tenistas e arremessadores de beisebol.

Cerca de 250,000 reparos de manguito rotador são realizados por ano nos Estados Unidos, com economia social acumulada estimada em US$ 13,771 por paciente ao longo da vida e diferença média de 0.62 anos de vida ajustados por qualidade em relação ao tratamento não operatório.

Métodos

A revisão sistemática foi conduzida entre outubro de 2023 e junho de 2024, com busca final em 7 de junho de 2024. O grupo de desenvolvimento reuniu-se em 20 de agosto de 2023 para definir o escopo a partir de perguntas PICO (população, intervenção, comparação e desfecho), que orientaram a busca feita por bibliotecário médico em no mínimo três bases — PubMed, EMBASE e o Cochrane Central Register of Controlled Trials.

A qualidade da evidência é definida pela quantidade e qualidade dos estudos: dois ou mais estudos de qualidade moderada, ou um único de alta qualidade, sustentam evidência de qualidade moderada. A força da recomendação incorpora o balanço entre benefícios e danos, a magnitude do efeito e a existência de dados sobre desfechos críticos; pelo Evidence to Decision Framework (EtD), a força pode ser rebaixada ou elevada em até dois níveis. O documento distingue recomendações (Strong, Moderate) de opções (Limited, Consensus), conforme a Tabela I; a Tabela II orienta a interpretação da força de cada declaração para o aconselhamento do paciente, os auxílios de decisão e o impacto provável de pesquisas futuras.

As recomendações foram votadas na reunião final: a aprovação exigia maioria simples (51%), mas o grupo alcançou consenso (100% de aprovação) em todas as recomendações, e qualquer mudança de força pelo EtD exigia supermaioria (75%). O rascunho passou por revisão externa de 3 semanas, com mais de 200 comentaristas aptos a contribuir em cada diretriz. A diretriz será atualizada ou retirada em cinco anos. Perguntas prognósticas não geram recomendações: são publicadas à parte como Prognostic Summaries of Evidence (PSEs), que não recomendam a favor ou contra intervenções e apenas resumem a evidência disponível.

O fluxograma de atrito registra 9,659 resumos revisados na busca de 7 de junho de 2024; 5,965 foram excluídos na triagem de título e resumo, 3,694 seguiram para texto completo e 3,103 foram excluídos por não atender aos critérios a priori ou por não representarem a melhor evidência disponível, resultando em 591 artigos incluídos após análise de qualidade — contagem que inclui também os artigos usados no resumo prognóstico suplementar.

O documento só formula recomendação quando há evidência suficiente para uma afirmação direcional, o que exige dois ou mais estudos de alta qualidade (recomendação forte) ou dois ou mais de qualidade moderada (recomendação moderada), ou ainda resultado forte ou moderado após ajuste pelo EtD.

Resultados

Manejo de lesões pequenas a médias e seguimento não operatório

Em pacientes com lesão transfixante sintomática pequena a média, tanto fisioterapia quanto tratamento operatório resultam em melhora significativa dos desfechos relatados pelo paciente: recomendação forte, com qualidade de evidência alta. No ensaio de Moosmayer, em 5 anos o reparo primário mostrou resultados superiores à fisioterapia, com diferenças médias de 5.3 pontos no escore Constant (p=0.05) e 9.0 no ASES (p<0.001), embora abaixo da diferença mínima clinicamente importante. Em 10 anos, emergiram diferenças de 9.6 pontos no Constant (IC95% 3.6–15.7; p=0.002) e 15.7 pontos no ASES a favor da cirurgia, nesse mesmo ensaio. O outro ensaio da comparação, Kukkonen (2021), não encontrou diferença significativa em 5 anos na variação média do escore Constant (p=0.84) nem na dor (p=0.74) entre fisioterapia e reparo cirúrgico em lesões pequenas a médias. No ensaio de Cederqvist (2021), o subgrupo com lesão transfixante pequena a média melhorou com ambos os tratamentos em 2 anos, sem diferença entre grupos na dor (diferença média 7, IC95% −3 a 17; p=0.19); houve diferença estatística no escore Constant (7.0; IC95% 1.8–12.2; p=0.008), abaixo do limiar clinicamente importante.

Em lesão de origem traumática, um ensaio de alta qualidade não encontrou diferença entre reparo e fisioterapia não operatória estruturada em 10 visitas ao longo de 16 semanas, com seguimento de 1 ano. O risco de postergar a cirurgia aparece no subgrupo de 14 pacientes de um ensaio (Moosmayer 2019) alocados à fisioterapia que migraram para cirurgia secundária: esses pacientes melhoraram, mas o escore Constant ficou significativamente menor, 10.0 pontos abaixo do reparo primário (p=0.03).

No seguimento não operatório de longo prazo, os desfechos relatados pelo paciente melhoram com fisioterapia, mas o tamanho da lesão, a atrofia muscular e a infiltração gordurosa podem progredir em 5 a 10 anos: recomendação forte, evidência alta. Em 10 anos, houve aumento do tamanho da lesão >5 mm em 19 pacientes (59%) e >10 mm em 13 (41%); no grupo operado, rerupturas ocorreram em 21% (10 pacientes) em 1 ano, 28% (13) em 5 anos e 34% (16) em 10 anos. Após média de 8.8 anos, 49% (18/37) dos tratados sem cirurgia apresentaram atrofia muscular importante e 41% (15/37) degeneração gordurosa grau 3 ou 4.

A progressão custa força: o grupo com aumento >5 mm perdeu força em 5 anos, com diferença entre grupos de 4.2 kg (p=0.02), e o escore Constant foi 81 pontos com aumento <20 mm contra 58.5 pontos com aumento ≥20 mm (p=0.008). Pacientes que escolhem fisioterapia devem ser informados de que a lesão pode progredir ao longo do tempo, com possível queda dos desfechos; vigilância com avaliação clínica e imagem seriada pode ser considerada se o reparo cirúrgico permanecer uma opção viável.

Reparo operatório versus tratamento não operatório

Reparos cicatrizados mostram melhores desfechos funcionais e relatados pelo paciente do que fisioterapia e do que reparos não cicatrizados: recomendação moderada, evidência moderada. Em estudo de 1 ano, o escore Constant foi superior nos reparos íntegros (88.5) comparado à fisioterapia (75.6, p<0.05) e às rerupturas (73.2). Em 10 anos, houve reruptura em 34% dos operados; entre os 16 com reruptura, o Constant foi 76.9 contra 82.9 nos 31 com reparo íntegro, diferença de 6.0 pontos (IC95% 0.2–11.8; p=0.04). Na fisioterapia, progressão >10 mm levou a Constant de 63.9, inferior em 14.0 pontos (IC95% 4.1–24.0; p=0.007) aos 78 pontos de quem teve progressão <10 mm.

O documento resume que a progressão da lesão correlaciona-se negativamente com os desfechos e que rerupturas também pioram resultados, em menor grau no longo prazo. No subgrupo de 14 pacientes que migraram da fisioterapia para cirurgia secundária houve melhora dos desfechos, porém com Constant 10.0 pontos inferior ao do grupo de reparo primário.

Acromioplastia associada ao reparo

O uso rotineiro de acromioplastia como tratamento concomitante não é sugerido para benefício terapêutico em relação ao reparo artroscópico isolado em lesões transfixantes pequenas a médias: recomendação moderada, evidência moderada. A base são um estudo de alta e sete de moderada qualidade. Em 86 pacientes randomizados, não houve diferença nos desfechos relatados, mas a taxa de reoperação foi maior sem acromioplastia: quatro pacientes foram submetidos a segunda cirurgia de acromioplastia, um com acrômio tipo 2 e os demais tipo 3. A acromioplastia pode ser necessária para otimizar visualização e técnica, como passagem de sutura, inserção de âncora e posicionamento de cânula. A literatura incluída não se restringiu a pacientes com patologia que pudesse se beneficiar do procedimento.

Diagnóstico: exame clínico e imagem

O exame clínico pode ser útil para diagnosticar ou estratificar pacientes com lesão do manguito rotador, mas a combinação de testes aumenta a acurácia em relação a qualquer teste isolado: recomendação forte, evidência alta. Onze estudos de alta qualidade sustentam uma lista de testes para lesão transfixante: Bear Hug, Belly Press, Empty Can, sinal de retardo de rotação externa, teste de resistência à rotação externa, Full Can, Hawkins, Hug Up, sinal de retardo de rotação interna (IRLS), teste de resistência à rotação interna (IRRT), teste de resistência à rotação interna em 90 graus de abdução e rotação externa máximas (IRRTM), Jobe, Lateral Jobe, Lift Off, Neer, Patte e Yocum. Em geral, esses testes confirmam melhor do que excluem lesões transfixantes.

Ressonância magnética, artrorressonância, tomografia e ultrassonografia são adjuvantes úteis ao exame clínico e às radiografias para identificar lesões do manguito rotador: recomendação forte, evidência alta. A ultrassonografia foi avaliada por sete estudos de alta e 25 de moderada qualidade, com razões de verossimilhança positiva em geral na faixa forte a moderada e maior dispersão nas negativas. A artrorressonância teve razão de verossimilhança positiva agrupada de 20.87 (IC95% 6.65–65.47; I²=51.26) em meta-análise de seis estudos, configurando teste forte para confirmar; a ressonância magnética teve razão de verossimilhança negativa agrupada de 0.10 (IC95% 0.06–0.14; I²=8.15), configurando teste forte para excluir. A tomografia entrou na recomendação forte com base em cinco estudos de moderada qualidade, por ser amplamente disponível e útil quando a ressonância não está disponível ou há restrições cardíacas.

Reabilitação pós-operatória: mobilização e tipoia

Desfechos clínicos e relatados pelo paciente são semelhantes com mobilização precoce ou tardia (até 8 semanas) após reparo artroscópico de lesões transfixantes pequenas a médias: recomendação forte, evidência alta. Quatro ensaios de alta e quatro de moderada qualidade compararam início da mobilização em 0–2 semanas versus 4–8 semanas, com imobilização em tipoia por tempo equivalente nos dois grupos.