Lesões do Lábio Superior (SLAP) em Atletas de Arremesso

Introdução

O documento é um position statement da NATA publicado no Journal of Athletic Training em 2018 (v. 53, n. 3, p. 209-229), cujo objetivo é apresentar recomendações para o diagnóstico, o tratamento, os desfechos e o retorno ao esporte de atletas com lesões do labrum superior ântero-posterior (superior labral anterior-posterior, SLAP). As diretrizes clínicas foram desenvolvidas a partir de revisão sistemática da evidência disponível e do consenso do painel de redação.

A lesão SLAP é definida como uma lesão próxima à origem da porção longa do tendão do bíceps. A borda glenoidal é descrita como a face de um relógio, com o rebordo superior às 12:00 e o inferior às 6:00; tipicamente, as lesões estendem-se da posição de 10:00 à de 2:00. Pela fixação ao labrum, a porção longa do bíceps forma o complexo bíceps-labral. Na classificação de Snyder, o tipo I descreve fibrilação degenerativa do labrum superior sem desinserção da borda glenoidal, enquanto os tipos II a IV descrevem roturas do labrum com ou sem envolvimento da porção longa do bíceps.

As roturas SLAP são comuns em atletas de arremesso, como lesões agudas ou crônicas, e o mecanismo exato é debatido. Nesses atletas, os mecanismos foram associados a atividades repetitivas acima da cabeça: forças de tração no labrum transmitidas pelo bíceps na fase de desaceleração, forças de torção no bíceps durante a fase final de armação (late cocking) e cargas excêntricas repetitivas. Estudos em cadáveres que simularam o arremesso mostraram que o late cocking foi a única fase que produziu maior deformação no labrum posterior e falha do labrum superior em 90% dos cadáveres, contra 20% na fase de desaceleração; o mecanismo de peel-back proposto por Burkhart e Morgan não foi investigado experimentalmente. A forma aguda pode decorrer de queda com a mão espalmada, relatada em 8% a 48% dos pacientes, e a forma crônica acomete sobretudo atletas de esportes repetitivos acima da cabeça, como beisebol, softbol, vôlei e tênis.

O quadro clínico é de dor vaga durante movimentos acima da cabeça, às vezes com sensação de estalo, clique ou travamento; dor noturna, dor em atividades acima da cabeça e sensação de instabilidade não foram associadas a lesões SLAP isoladas. As lesões tipo I não costumam ser fonte de sintomas, enquanto os tipos II a IV podem exigir tratamento. O tratamento não operatório de 3 a 6 meses é a primeira linha, mas a capacidade de retorno ao esporte varia amplamente, de 20% a 94%; em média, 55% dos atletas retornaram à participação plena em esportes prévios, e atletas de arremesso tiveram média menor, de 45%. Os autores concluem que trabalho adicional é necessário para definir critérios diagnósticos e de decisão clínica.

Embora as lesões SLAP sejam comumente encontradas em exames de imagem e durante cirurgias, os autores afirmam que não está claro o quanto a presença da lesão se relaciona à dor no ombro e qual tratamento produz os melhores desfechos.

Métodos

Foi realizada busca sistemática de artigos em inglês nas bases MEDLINE, CINAHL, OVID e SPORTDiscus para todas as seções, além do Cochrane Registry of Randomized Controlled Trials para a seção de tratamento. Uma busca manual complementar examinou as listas de referências dos artigos recuperados, e os resumos foram revisados de forma independente por dois autores, mantendo-se os artigos que preencheram os critérios de inclusão de cada seção.

Para o diagnóstico, os critérios de inclusão foram: relato de acurácia diagnóstica de história ou de testes de exame físico em pacientes com lesão SLAP; nível de evidência 4 ou superior pelos critérios do Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM); e publicação em periódico revisado por pares em inglês. Para o tratamento, incluíram-se estudos de manejo de lesões SLAP em atletas de arremesso ou populações ativas, com relato de satisfação ou de taxas de retorno ao esporte quando apropriado. Para desfechos e retorno ao esporte, exigiram-se lesões reparadas com âncoras, amostra de atletas ou fisicamente ativos e nível de evidência 4 ou superior pelo CEBM.

As recomendações foram graduadas pela escala Strength of Recommendation (SOR) Taxonomy: a letra indica a consistência e a força da recomendação baseada em evidências, sendo A a base mais forte. Recomendações grau A merecem atenção e devem ser incorporadas à prática; grau B baseia-se em pesquisa controlada inconsistente ou limitada; grau C deve ser considerada orientação de especialistas, apesar do suporte limitado de pesquisa. Como há menos pesquisa sustentando os graus B e C, essas recomendações devem ser discutidas pela equipe de medicina esportiva.

A Tabela 3 do documento reúne os estudos sobre tratamento, desfechos e retorno ao esporte de indivíduos fisicamente ativos com lesões SLAP, com desenho, nível de evidência, população, mecanismo de lesão, posição ou nível esportivo, tratamento e desfechos. Os autores afirmam que nenhum estudo nível 1 ou 2 forneceu dados de retorno ao esporte na literatura e que a maioria era de nível 4 (séries de casos).

Resultados

Diagnóstico

A avaliação começa pela história, incluindo mecanismo e grau de trauma; história de trauma isolada não é diagnóstica. A queda com a mão espalmada foi relatada em 8% a 48% dos pacientes, e a lesão crônica acomete atletas de esportes repetitivos acima da cabeça. Pacientes costumam queixar-se de dor vaga e de estalo, clique ou travamento, mas esse achado isolado não é diagnóstico (SOR A). Dor noturna, dor em atividades acima da cabeça e sensação de instabilidade não foram associadas a lesões isoladas. A dor pode ser profunda, entre os processos acromioclavicular e coracoide da escápula ou na articulação glenoumeral posterior ou anterior. Em 84 pacientes com lesão SLAP, 6% relataram incapacidade completa, 1% dor leve, 42% dor moderada, 10% dor intensa e 10% dor apenas após atividades incomuns. Deve-se investigar a fase específica do arremesso que causa dor, o nível recente de atividade, inclusive mudanças de volume ou intensidade, e a palpação da goteira bicipital e do tendão do bíceps tem capacidade limitada de confirmar a lesão.

Atletas de arremesso podem apresentar rotação externa glenoumeral excessiva com perda concomitante de rotação interna. O déficit de rotação interna glenoumeral (glenohumeral internal-rotation deficit, GIRD) é definido como déficit assimétrico de rotação interna maior que 13° a 15°, sem aumento concomitante de rotação externa maior que 15° em relação ao ombro não arremessador, no início da temporada, e foi relacionado à prevalência de dor no ombro ou no membro superior ao longo da temporada em jogadores de softbol e beisebol do ensino médio; a relação causal, porém, não foi provada. Alterações do movimento escapular foram postuladas como relacionadas ao desenvolvimento da lesão, mas faltam evidências de sua capacidade diagnóstica ou de relação causal; a presença pré-temporada de discinesia escapular observável durante elevação repetida do braço predisse lesões no ombro em atletas de handebol, mas não em jogadores de beisebol. A recomendação 3 considera que arremessadores com rigidez posterior do ombro (perda de adução horizontal maior que 15° ou GIRD maior que 13° a 15°, sem aumento concomitante de rotação externa maior que 15° em relação ao ombro não arremessador) têm risco aumentado de lesão, incluindo SLAP (SOR B).

Os testes especiais tentam reproduzir dor ou sintomas, mas a maioria dos estudos diagnósticos foi conduzida em populações heterogêneas, não em atletas de arremesso. O teste de compressão ativa, ou de O'Brien, é o mais estudado, com sensibilidade de 47% a 100% e especificidade de 10% a 99%; na meta-análise de Hegedus e colaboradores, com 6 estudos e 782 pacientes, a sensibilidade foi de 67%, a especificidade de 37%, a +LR de 1,06 e a -LR de 0,89 quando o estudo original, que era um outlier, foi removido, e o teste não é recomendado para confirmar nem para excluir a lesão (SOR A). Os valores agrupados indicaram três testes úteis para confirmar uma rotura SLAP: deslizamento anterior (anterior slide), Yergason e compressão-rotação; nenhum teste pôde ser recomendado para excluir a lesão com base na meta-análise, e os testes de Speed, crank e relocation e a palpação da porção longa do bíceps foram inadequados. Investigações subsequentes avaliaram outros testes de exame físico: a provocação de dor (pain provocation), a apreensão anterior e o biceps load II são recomendados com cautela para confirmar, e apenas a provocação de dor é recomendada para excluir a lesão (SOR B). Três testes examinados em estudos únicos mostraram-se promissores, com alta capacidade (+LR >6,0 pelo critério adotado) de confirmar a lesão: labral shear dinâmico (+LR de 36,0), distração passiva (+LR de 8,8) e compressão passiva (+LR de 5,9); o valor da compressão passiva fica abaixo do próprio critério de 6,0, e esses testes não receberam recomendação formal. A Tabela 1 resume as estatísticas dos testes recomendados, incluindo a compressão-rotação (sensibilidade de 25%, especificidade de 78%, +LR de 2,81) e a provocação de dor (sensibilidade de 100%, especificidade de 90%, +LR de 7,17 e -LR de 0,025).

A Tabela 1 traz também as estatísticas de cada teste da meta-análise: o teste de Speed teve sensibilidade de 20% e especificidade de 78% (+LR de 0,90); o deslizamento anterior, 17% e 86% (+LR de 1,20); o crank, 34% e 75% (+LR de 1,36); o Yergason, 12% e 95% (+LR de 2,49); o relocation, 52% e 52% (+LR de 1,13); e a palpação do bíceps, 39% e 67% (+LR de 1,06). Nos estudos individuais da mesma tabela, a provocação de dor teve 17% de sensibilidade e 90% de especificidade (+LR de 1,72) no estudo de Parentis e colaboradores, contra 100% e 90% (+LR de 7,17) no de Mimori; a apreensão anterior variou de 29% a 62% de sensibilidade e de 42% a 87% de especificidade em 4 estudos (5 conjuntos de dados), e o biceps load II, de 30% a 89,7% de sensibilidade e de 51% a 96,6% de especificidade em 3 estudos (4 conjuntos de dados), com o melhor desempenho no estudo de Kim e colaboradores (+LR de 26,3 e -LR de 0,11).

As combinações de testes podem ajudar no diagnóstico, mas foram examinadas em estudo único (SOR C). A Tabela 2 detalha três combinações recomendadas com cautela para confirmar a lesão: história de estalo, clique ou travamento associada ao teste de deslizamento anterior (sensibilidade de 40%, especificidade de 93%, +LR de 6,00); compressão-rotação, apreensão e Yergason (sensibilidade de 12%, especificidade de 96%, +LR de 3,00); e compressão-rotação, apreensão e biceps load II (sensibilidade de 26%, especificidade de 90%, +LR de 2,60). Em estudo de Michener e colaboradores, o teste de deslizamento anterior positivo combinado à história de estalo ou travamento teve utilidade para confirmar, mas valor limitado para excluir a lesão. McFarland e colaboradores observaram que, comparadas a cada teste isolado, as combinações de compressão ativa, deslizamento anterior e compressão-rotação não aumentaram a acurácia diagnóstica para lesões tipo II a IV. Nenhum teste ou combinação foi diagnóstico para lesão tipo I, e nenhuma combinação pode ser recomendada para excluir a lesão.

Lesões associadas são frequentes: 72% a 77% dos pacientes tinham lesão associada, incluindo roturas parciais (26% a 32%) e totais (4% a 15%) do manguito rotador, lesões de Bankhart (22%), lesões da articulação acromioclavicular (11%) e condromalácia ou fratura por indentação da cabeça umeral (15%). Testes de impacto são frequentemente positivos (47% a 68% têm Neer ou Hawkins-Kennedy positivo), o que pode representar falso-positivo. O exame clínico é limitado para o diagnóstico diferencial, e o imageamento é ferramenta importante: o American College of Radiology recomendou radiografias como estudo inicial, seguidas de artro-ressonância magnética se houver suspeita de rotura SLAP; achado positivo de ressonância deve ser interpretado com cautela quando não correlacionado à clínica, e o imageamento é aconselhado se não houver resposta ao tratamento conservador (SOR B).

#### Recomendações de diagnóstico (SOR)

• 1. Mecanismos de lesão que podem ser responsáveis por uma lesão SLAP podem incluir atividades repetitivas acima da cabeça, sobretudo com abdução e rotação externa final, que impõem forças de tração, excêntricas ou de torção ao complexo bíceps-labral — SOR B.
• 2. Padrão de dor póstero-superior ou profunda na articulação glenoumeral ântero-superior pode refletir lesão SLAP — SOR C.
• 3. Arremessadores com rigidez posterior do ombro (perda de adução horizontal maior que 15° ou GIRD maior que 13° a 15°, sem aumento concomitante de rotação externa maior que 15° em relação ao ombro não arremessador) têm risco aumentado de lesão, incluindo SLAP — SOR B.
• 4. Dor no ombro não deve ser considerada sinal de lesão tipo I — SOR B.
• 5. História isolada de estalo, clique ou travamento não é diagnóstica — SOR A.
• 6. Dor à palpação da goteira bicipital ou do tendão do bíceps não é diagnóstica — SOR B.
• 7. O teste de compressão ativa (O'Brien) não é diagnóstico — SOR A.
• 8. Com base em meta-análise, deslizamento anterior, Yergason e compressão-rotação são recomendados com cautela para confirmar lesões tipo II a IV; nenhum teste é recomendado para excluir — SOR A.
• 9. Provocação de dor, apreensão anterior e biceps load II são recomendados com cautela para confirmar; apenas a provocação de dor é recomendada para excluir — SOR B.
• 10. Combinações de testes podem ajudar a confirmar (história + deslizamento anterior; compressão-rotação + apreensão + Yergason; compressão-rotação + apreensão + biceps load II), mas cada uma foi estudada em estudo único e nenhuma é recomendada para excluir — SOR C.
• 11. Se não houver resposta ao tratamento conservador, o imageamento é aconselhado para o diagnóstico diferencial; achado positivo de ressonância deve ser interpretado com cautela se não correlacionado — SOR B.
• 12. Roturas parciais e totais do manguito, lesões acromioclaviculares, fraturas da cabeça umeral e lesões de Bankhart devem ser consideradas no diagnóstico diferencial — SOR B.