Parecer de Posição da NATA: Manejo de Concussão Esportiva

Introdução

O documento é uma "bridge statement" (declaração-ponte) da NATA assinada por Broglio, Register-Mihalik, Guskiewicz, Leddy, Merriman e Valovich McLeod, publicada no Journal of Athletic Training (volume 59, número 3, março de 2024), que atualiza o position statement de 2014 sobre o manejo da concussão relacionada ao esporte (sport-related concussion, SRC) nas áreas de educação, avaliação, fatores prognósticos, saúde mental, retorno aos estudos, atividade física, repouso, tratamento e retorno ao esporte.

A SRC continua sendo uma preocupação séria em todos os níveis do esporte. Estima-se que ocorram anualmente 1,1 milhão a 1,9 milhão de concussões em menores de 18 anos nos Estados Unidos; no nível universitário, cerca de 10.560 concussões por ano, aproximadamente 6% de todas as lesões esportivas. Na National Football League, dados de 5 anos indicaram taxa de 1,70 concussão por 10.000 player-plays e risco global de concussão de 7,4%. Na população fisicamente ativa em geral, a concussão responde por quase meio milhão de visitas a pronto-socorro nos EUA por ano e 7% das visitas de emergência relacionadas ao esporte em todas as idades.

Desde a primeira declaração da NATA, publicada em 2004, houve melhorias substanciais no cuidado da concussão, incluindo resolução mais rápida dos sintomas e retorno mais precoce à atividade em pacientes em exercício aeróbico precoce, além de melhor equilíbrio e menos tontura em pacientes que completaram reabilitação vestibular.

Métodos

Não se trata de um position statement completo nem de revisão sistemática exaustiva: é um documento-ponte entre o position statement de 2014 e o estado atual da evidência, baseado na literatura publicada entre 2014 e 2023, em recomendações de outras organizações e em discrepâncias entre prática clínica e políticas derivadas de documentos antigos. A revisão de literatura foi conduzida pela equipe de autores com foco em áreas com avanços clínicos relevantes para o athletic trainer (AT), e as recomendações são apresentadas com a taxonomia de força de recomendação (Strength of Recommendation Taxonomy, SORT), com graus A, B ou C. Tabelas ao longo do texto alinham cada recomendação de 2014 à atualização de 2024, e os clínicos são orientados a consultar o documento de 2014 para as recomendações que não foram revisadas.

Resultados

Educação e prevenção (Tabela 1)

O AT deve colaborar com administradores para garantir que todos os stakeholders relevantes — incluindo atletas, pais, treinadores, administradores escolares, pessoal de recursos estudantis e equipes de gestão organizacional — sejam educados sobre prevenção, mecanismo, reconhecimento e encaminhamento, retorno apropriado à participação, restrições físicas e cognitivas, direção de veículos após concussão quando relevante e as consequências do manejo inadequado (atualização da recomendação 2 de 2014; SOR: B). Recomendação nova: todos os ATs e demais profissionais médicos licenciados devem colaborar com administradores para educar os stakeholders sobre as qualificações desses profissionais e, de acordo com leis e atos de prática, esses profissionais devem ter autoridade médica inquestionável na tomada de decisão sobre pacientes com concussão (SOR: C). O documento também recomenda educar os envolvidos sobre os efeitos da lesão na direção veicular: pesquisadores demonstraram déficits cognitivos e tempo de reação ao dirigir mais lento mesmo após a resolução dos sintomas, o que pode colocar atleta, passageiros e terceiros em risco; quando sintomáticos ou com comprometimento funcional, os ATs podem recomendar transporte alternativo. Além das estratégias tradicionais, redes sociais e outros meios eletrônicos devem ser empregados na educação. Das recomendações de 2014 mantidas sem atualização: usar e educar outros na terminologia apropriada de concussão e lesão cerebral traumática leve, em oposição a termos coloquiais como "ding" e "bell ringer" (recomendação 1; SOR: B); conhecer e documentar fatores modificadores que possam retardar o retorno ao jogo e educar os pacientes sobre as implicações dessas condições na recuperação (recomendação 3; SOR: C); educar treinadores, atletas e pais sobre as limitações do equipamento de proteção na prevenção da concussão (recomendação 4; SOR: C); e, como parte dos esforços educacionais, ATs, atletas, treinadores e pais devem ler todas as etiquetas de advertência dos equipamentos de proteção (recomendação 5; SOR: C).

Documentação e aspectos legais (Tabela 2)

Não houve mudança na orientação sobre documentação e aspectos legais desde 2014; o AT deve conhecer os órgãos reguladores relevantes e suas políticas (recomendação 6; SOR: C), documentar a compreensão do atleta — e, quando apropriado, dos pais — sobre os sinais e sintomas de concussão e sua responsabilidade de relatar uma concussão (recomendação 7; SOR: C), comunicar regularmente o estado dos atletas concussos ao médico responsável (recomendação 8; SOR: C), garantir documentação adequada da avaliação, manejo, tratamento, progressão de retorno à participação e comunicações médicas (recomendação 9; SOR: C), e combinar com o médico um formulário padronizado de instruções domiciliares, com orientações orais e escritas ao atleta e a um adulto responsável que o observe e supervisione na fase aguda (recomendação 35; SOR: C).

Avanços na avaliação (Tabelas 3 e 4)

Novidade de 2024: a avaliação cognitiva basal deixou de ser parte mandatória do processo de avaliação da concussão, embora possa ser útil em circunstâncias particulares e sob orientação do médico dirigente (SOR: B); para maximizar a identificação e o manejo pós-lesão, o teste basal deve ser realizado apenas quando os recursos permitirem (atualização das recomendações 10 e 11; SOR: B). Mantidas de 2014: o exame basal deve consistir de história clínica (incluindo sintomas), avaliações física e neurológica, medidas de controle motor (ex.: equilíbrio) e função neurocognitiva (recomendação 12; SOR: B), e os exames basal e pós-lesão devem ser administrados em ambientes semelhantes que maximizem as habilidades do paciente, sendo todos os exames basais revistos quanto a desempenho subótimo (recomendação 13; SOR: C). Trabalho recente mostrou que avaliações cognitivas computadorizadas aplicadas nas primeiras 48 horas após a lesão tiveram sensibilidade apenas ligeiramente melhor que o acaso, e outros pesquisadores não demonstraram benefício adicional do teste cognitivo computadorizado no dia seguinte à lesão. A função visual-vestibular passa a ser considerada domínio-chave da avaliação da concussão (recomendação nova; SOR: B). A concussão deve ser vista como lesão biopsicossocial, com o AT considerando fatores culturais, sociais e psicológicos ao lado da lesão física (recomendação nova; SOR: C).

Qualquer atleta com suspeita de concussão deve ser imediatamente retirado da participação e avaliado por médico ou designado (ex.: AT) (recomendação 14 mantida; SOR: C). O diagnóstico é feito pela avaliação clínica, apoiada por ferramentas de avaliação (recomendação 15; SOR: B), e o exame clínico inicial — incluindo avaliação da coluna cervical e neurológica no momento da lesão — deve ser repetido ao longo da recuperação (atualização das recomendações 15 e 17; SOR: C). Quando a avaliação rápida for necessária (ex.: durante a competição), deve-se usar ferramenta breve como a Avaliação Padronizada de Concussão (Standardized Assessment of Concussion, SAC) junto de avaliação de controle motor e sintomas (recomendação 16; SOR: B); a SAC tem sua maior utilidade dentro de 48 horas da lesão, mas carece de sensibilidade suficiente além desse período. Nas fases basal e pós-lesão, os ATs devem usar o raciocínio clínico para determinar domínios e frequência apropriados de avaliação, em vez de aplicar todos os testes em todos os momentos (atualização da recomendação 18; SOR: B). ATs e demais profissionais médicos devidamente treinados devem deter autoridade inquestionável sobre prestadores não médicos para retirar e manter fora da participação atletas com suspeita de concussão.