Manejo da Dor em Atletas de Elite

Introdução

O documento é uma declaração de consenso do Comitê Olímpico Internacional (IOC), construída em reunião de consenso realizada de 2 a 5 de novembro de 2016, na qual especialistas revisaram a literatura científica sobre manejo da dor em atletas de elite. Os encargos do grupo incluíam revisar a literatura sobre tratamentos farmacológicos e não farmacológicos da dor, estabelecer princípios éticos e clínicos, justificar a proibição de certos analgésicos e as bases para conceder Autorizações de Uso Terapêutico (Therapeutic Use Exemptions, TUEs), e revisar riscos e benefícios dos analgésicos no esporte. O texto saiu no British Journal of Sports Medicine em 2017, com publicação online antecipada em 13 de julho de 2017.

A dor é problema comum entre atletas de elite e frequentemente se associa a lesão esportiva; tanto a dor quanto a lesão interferem no desempenho. O documento registra que não havia diretrizes baseadas em evidências nem em consenso para o manejo da dor nessa população e que o tratamento costuma se resumir a analgésicos, repouso e fisioterapia. A proposta é que a estratégia terapêutica aborde todos os contribuintes da dor, ou seja, a fisiopatologia subjacente, as anormalidades biomecânicas e as questões psicossociais, com terapias de benefício ótimo e dano mínimo.

Atletas de elite usam comumente analgésicos prescritos e isentos de prescrição; as classes descritas incluem anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) orais, AINEs injetáveis, outros analgésicos não opioides, opioides, anestésicos injetáveis e transdérmicos, além de outras medicações e suplementos. Os autores afirmam que não identificaram avaliação ampla da frequência e dos efeitos desse uso em atletas de elite e que realizaram revisão sistemática específica, cujos resultados aparecem em artigo separado. Um levantamento respondido por médicos de equipe durante os Jogos Olímpicos de 2016, no Rio de Janeiro, é anexado como apêndice online A e informa os padrões de prescrição.

Dor é definida como experiência sensorial e emocional desagradável associada a dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal dano. O documento classifica a dor em nociceptiva, neuropática ou nociplástica/algopática/nocipática (nociplastic/algopathic/nocipathic).

Métodos

O consenso foi produzido por grupo convocado pelo IOC que revisou e analisou a melhor evidência corrente, com o objetivo de chegar a um consenso sobre a qualidade da evidência e orientar a prática clínica e o manejo do atleta. A base inclui revisão sistemática sobre o uso de medicações para dor por atletas de elite e um levantamento com médicos de equipe dos Jogos de 2016. O texto remete a apêndices online com as definições de terminologia e com os princípios de diagnóstico do atleta em dor.

Não há, no documento, graduação formal de força de recomendação ou de nível de evidência: as orientações são apresentadas como princípios farmacológicos centrais, caixas e tabelas, e o próprio texto se define como visão geral, não como diretriz de prática clínica.

Resultados

Tipos de dor e mecanismos de lesão

A dor nociceptiva é a que se associa claramente a dano tecidual ou inflamação e é a mais comum nas lesões esportivas; a dor inflamatória é um subtipo que resulta da ativação e sensibilização de nociceptores por mediadores inflamatórios e é comum na lesão traumática aguda com edema. A dor neuropática decorre de lesão ou doença do sistema somatossensorial e é comum em atletas paralímpicos com lesão medular. O terceiro tipo, típico de pacientes com dor crônica, não é nociceptivo nem neuropático e se associa a achados clínicos e psicofísicos de hipersensibilidade; os termos propostos são nociplástica, algopática e nocipática. Estudos em atletas são escassos, mas é plausível que a dor imediatamente após a maioria das lesões esportivas seja nociceptiva e que a dor nociplástica se desenvolva depois e apareça em atletas com dor crônica.

O IOC define lesão esportiva como queixa musculoesquelética nova ou recorrente ocorrida em competição ou treino que exige atenção médica, independentemente da ausência do atleta das atividades; outros autores propõem exigir restrição de atividade por pelo menos 1 dia. Lesão traumática aguda é evento único que causa macrotrauma em tecido previamente sadio e pode vir acompanhada de medo, ansiedade e foco cognitivo aumentado na lesão. Lesões por sobrecarga decorrem de carga submáxima repetitiva quando a recuperação não permitiu adaptação estrutural. Lesão recorrente é a do mesmo tipo e no mesmo local, ligada a um episódio índice, que ocorre após o retorno à função e à participação plenas.

O documento enfatiza que lesão pode ocorrer sem dor e dor pode existir sem evidência de lesão; o clínico deve discernir se há lesão que explique a dor, e manejo da dor e manejo da lesão não são necessariamente idênticos.

Estratégias não farmacológicas

O manejo não farmacológico deve ser considerado nas fases mais precoces da dor e é essencial além da fase aguda. A dor é experiência subjetiva dependente de interações neurobiológicas, cognitivas, afetivas, contextuais e ambientais, e o manejo depende de identificar fatores contribuintes nos domínios biológico, psicossocial e contextual. Educar o atleta sobre o papel do sistema nervoso central na dor, especialmente na dor crônica, pode aumentar a receptividade a uma abordagem biopsicossocial. A fisioterapia é importante para a maioria dos problemas de dor, sobretudo nas fases subaguda e crônica, e estratégias psicológicas podem começar imediatamente após a lesão, com treino de relaxamento muscular e imagens mentais, além de identificar e abordar preocupações, comorbidades de saúde mental e fatores ambientais relevantes para a recuperação e o retorno ao esporte.

No levantamento do Rio, mais de 75% dos médicos usavam fisioterapia para o manejo da dor. Estudos recentes, porém, mostram que muitas técnicas fisioterapêuticas não têm benefício claro além de efeitos inespecíficos e da história natural, com algumas exceções. Laser de baixa intensidade pode ser benéfico no tratamento de tendinopatia e na melhora da recuperação muscular aguda. A crioterapia é comumente usada, mas há pouca evidência prospectiva sobre seu benefício. O ultrassom pode ter papel limitado na fasciíte plantar, sem demonstrar eficácia em outros estudos. Estimulação elétrica, massagem, tratamento de pontos-gatilho miofasciais e acupuntura não mostraram eficácia confiável e consistente para alívio da dor musculoesquelética. Os efeitos das modalidades podem se manifestar de forma individual, dependendo da habilidade do clínico, e o profissional precisa equilibrar a expectativa de benefício com o risco potencial.

Movimento e exercício podem ter efeitos analgésicos. Treino de força e condicionamento é ferramenta eficaz de reabilitação após lesão e também ajuda a manejar dor e reverter descondicionamento em condições dolorosas crônicas como osteoartrite, fibromialgia e dor musculoesquelética crônica. Exercício isométrico pode promover inibição intracortical, que regula para baixo redes cerebrais relacionadas à dor, e oferecer benefício analgésico superior ao de exercícios isotônicos e excêntricos no manejo da tendinopatia. Faltam dados em atletas, mas há evidência em outras populações, sobretudo de dor crônica, de que abordagens baseadas em movimento podem melhorar a autoeficácia e o medo de (re)lesão.

Intervenções psicossociais com possível eficácia na reabilitação esportiva incluem treino de estabelecimento de metas, imagens mentais, relaxamento e autoafirmações positivas; o treino de inoculação de estresse reduziu ansiedade, dor e dias de recuperação após cirurgia artroscópica de menisco. As terapias cognitivo-comportamentais (cognitive–behavioural therapies, CBTs) são o tratamento psicossocial prevalente para dor crônica, com evidência de alto nível de eficácia na redução de dor e incapacidade relacionada à dor em estudos com não atletas. A fisioterapia psicologicamente informada, que incorpora princípios cognitivos e comportamentais, como técnicas para reduzir a evitação pelo medo, atividade graduada e exposição, e educação sobre dor durante a reabilitação física, é abordagem promissora com alguma evidência de suporte. Outras intervenções relevantes para atletas incluem reestruturação cognitiva (identificar e desafiar avaliações negativamente enviesadas) e desenvolvimento de planos para manter os ganhos do tratamento e lidar com recaídas e crises de dor. A avaliação e a intervenção psicológica por especialista devem ser normalizadas pela equipe de tratamento e pela comissão técnica, para que possam ser implementadas quando necessário e sem estigma.

Sono e dor têm relação recíproca: a dor perturba o sono, e qualidade ou duração ruim do sono aumentam os níveis de dor em populações clínicas e reduzem o limiar de dor em pessoas sadias; tratar distúrbios do sono pode melhorar o desempenho e a saúde geral do atleta. Estratégias psicológicas, incluindo TCC, auto-hipnose e redução de estresse baseada em mindfulness, mostram potencial significativo para melhorar o sono em não atletas, e a TCC para insônia tem eficácia demonstrada; faltam estudos em atletas, mas é plausível que os resultados sejam generalizáveis. A carga pró-inflamatória torna a nutrição possivelmente relevante, mas os estudos que demonstram benefício de suplementos nutricionais não são metodologicamente sólidos e têm relevância incerta para atletas de elite; além disso, suplementos são mal regulados e podem conter substâncias proibidas. Por consequência, suplementos não podem, no momento, ser recomendados como parte do manejo da dor em atletas de elite.

A cirurgia eletiva não tem lugar no tratamento da dor em si, mas pode tratar dano estrutural não responsivo ao tratamento não operatório ou evitar maior prejuízo à saúde do atleta. A cirurgia não deve ser realizada para tratar dor crônica apenas porque todas as outras intervenções falharam; deve ser usada quando um problema estrutural associado à dor foi identificado. O atleta precisa compreender completamente os riscos e benefícios e ter expectativas acuradas sobre recuperação e dor pós-operatórias.

Princípios farmacológicos

A prescrição de medicação é comum no manejo da dor do atleta de elite e deve seguir as regulações pertinentes e as orientações gerais para uso seguro e eficaz. Os princípios farmacológicos centrais incluem: a prescrição deve ser apenas um componente do manejo da dor, e combinar medicação com medidas não farmacológicas apropriadas limita a incapacidade e otimiza a probabilidade de melhora; prescrever a menor dose eficaz pelo menor período, descontinuando se a medicação for ineficaz ou não tolerada e à medida que a dor da lesão resolve; e prescrever de modo consistente com princípios farmacológicos e farmacodinâmicos reconhecidos, incluindo via de administração, tempo de início de ação, efetividade para alívio e potenciais efeitos adversos e complicações.

A consideração da história médica e de medicações do atleta é essencial. Quem prescreve analgésicos a atletas deve conhecer completamente as regras e regulações vigentes sobre substâncias proibidas e Autorizações de Uso Terapêutico específicas do órgão que controla o esporte do atleta. Registrar a gravidade da dor relatada pelo atleta, por exemplo com escala numérica, pode ser útil para monitorar a efetividade da medicação. Medicações de prescrição devem ser fornecidas aos atletas apenas por profissionais de saúde licenciados que compreendam efeitos adversos e uso indevido e cuja licença inclua esse escopo de prática, e a documentação escrita de cada avaliação e prescrição é padrão básico de cuidado.

O consentimento informado é central na atenção médica, inclusive quando se prescreve medicação; isso também vale para o atleta de elite, embora obtê-lo possa ser difícil em situações competitivas quando o atleta busca retorno no mesmo dia, e ao menos qualquer risco substancial de piora de curto ou longo prazo da lesão deve ser discutido e documentado. Medicações não devem ser prescritas a atletas para prevenção de dor ou de lesão.

Manejo conforme gravidade da dor e retorno ao esporte esperado

I. Mesmo dia da lesão. Médicos que atendem em treino ou jogo devem ter plano de ação médica de emergência completo, incluindo provisões para manejo da dor aguda. Uma lesão aguda grave com dor intensa pode exigir manejo no campo ou à beira do campo (Tabela 1), e o atleta gravemente lesionado deve receber tratamento eficaz da dor o quanto antes, certamente antes de qualquer tratamento pré-hospitalar, como manipulação ou imobilização. A Tabela 1 prevê, por via intravenosa, morfina (10 mg) e fentanil (100 mcg, titulado ao efeito); por inalação, Entonox/Nitronox (mistura inalada 50:50 de oxigênio e óxido nitroso) e metoxiflurano/penthrox; e, por via intranasal, diamorfina (1600 mcg no administrador comercialmente disponível) e fentanil (100 mcg por adaptador de seringa nasal).