Questões Selecionadas em Manejo da Dor em Atletas Jovens e Adolescentes

Introdução

Para atletas, a dor é uma experiência comum na prática e na competição, e seu manejo frequentemente exige uma abordagem compreensiva, individualizada e centrada no paciente. Nem toda lesão produz dor e nem toda dor resulta de lesão: o manejo da dor e o da lesão não são necessariamente idênticos, e tratar apenas a lesão pode não aliviar a dor. A dor é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal dano, e pode ser aguda (menos de 6 semanas), subaguda (6–12 semanas) ou crônica (mais de 12 semanas). Quanto ao mecanismo, ela é classificada em nociceptiva (dano real ou ameaçado a tecido não neural; a dor inflamatória é um subtipo comum em lesões esportivas), neuropática (lesão ou doença do sistema nervoso periférico) e nociplástica (nocicepção alterada sem evidência clara de dano tecidual, anteriormente chamada de sensibilização central). No atleta jovem e adolescente, a experiência da dor é afetada pelo crescimento físico e psicológico em curso e por fatores internos (otimismo, catastrofização) e externos (dinâmica familiar, treinadores, pares); questões legais, de privacidade e de assentimento/consentimento específicas de jovens não emancipados exigem atenção.

Os dados epidemiológicos sobre incidência e prevalência de dor nessa faixa etária são limitados (há dados limitados já no atleta de elite e ainda menos no atleta jovem e adolescente), mas preocupam os relatos de uso de opioides prescritos: entre 1994 e 2007, a taxa de prescrição de opioides a adolescentes de 15 a 19 anos dobrou, e, em estudo com concluintes do ensino médio, 8% das atletas mulheres e 12% dos homens relataram uso de opioide prescrito no último ano. Adolescentes do sexo masculino em esportes organizados têm 10 vezes mais chance de uso indevido não intencional de opioides, o dobro de chance de receber prescrição e 4 vezes mais chance de uso intencional recreativo; vinte e cinco por cento dos atletas universitários relatam uso de opioide prescrito em um período de 1 ano, e aproximadamente um em cada quatro relata uso sem prescrição. O uso de opioides prescritos entre estudantes do ensino médio antes da formatura foi associado ao risco de mau uso de opioides após a formatura. No nível universitário, o uso de substâncias é documentado (álcool, nicotina, maconha, anfetaminas e cocaína), substâncias que podem ser usadas para automedicação ou para modular humor/emoção, com início tipicamente no ensino médio. Em atletas olímpicos, o tratamento da dor relatado inclui analgésicos (ex.: paracetamol), AINEs, AINEs injetáveis, outras medicações injetáveis, analgésicos não opioides, opioides, medicações transdérmicas e suplementos.

Métodos

Trata-se de um consenso desenvolvido por uma colaboração de seis grandes associações profissionais de medicina esportiva (American Academy of Family Physicians, American Academy of Orthopaedic Surgeons, American College of Sports Medicine, American Medical Society for Sports Medicine, American Orthopaedic Society for Sports Medicine e American Osteopathic Academy of Sports Medicine), publicado como Special Communication no Current Sports Medicine Reports, volume 19, número 8, de agosto de 2020, páginas 329–338. O objetivo é ajudar o médico da equipe a manejar dor aguda e crônica em atletas jovens, de 10 a 18 anos, com estratégias mais prováveis de aplicação em atletas do ensino médio, mas também vistas em populações universitárias. O próprio documento declara que não se destina a ser padrão de cuidado: é apenas um guia de natureza geral, e o tratamento individual depende dos fatos e circunstâncias apresentados ao médico. O documento não descreve metodologia de consenso, estratégia de busca de evidência nem declaração de conflitos de interesse; suas recomendações aparecem como listas não graduadas, sem classe ou nível de evidência, incluindo quadros do tipo "é essencial que o médico da equipe compreenda" e "é desejável que o médico da equipe faça".

Resultados

Diagnóstico e dor aguda

A dor é uma interação complexa e dinâmica entre fatores biológicos, psicológicos, sociais e ambientais próprios de cada indivíduo, que se perpetuam e se agravam mutuamente; o diagnóstico compreensivo deve abordar contribuintes anatômicos e psicossociais e determina o conteúdo e o momento do tratamento. A dor aguda nas lesões esportivas é mais frequentemente nociceptiva/inflamatória ou neuropática, resposta fisiológica normal e previsível ao trauma tecidual ou doença, com duração de 6 semanas ou menos; quando os sintomas agudos passam de 6 semanas (tornando-se subagudos), aumenta o risco de transição para dor crônica. O processo diagnóstico da dor aguda inclui história clínica (mecanismo da lesão ou início da doença, lesão prévia local ou da cadeia cinética ou doença prévia, sintomas associados (ex.: edema, instabilidade, dormência, fraqueza, febre, falta de ar), limitações da atividade/esporte, história de treino e condicionamento, saúde geral, maturação física e desenvolvimento emocional), história da dor (início, localização, duração, intensidade, interferência, características, fatores modificadores, irradiação, ritmo e efeito de tratamentos prévios), fatores psicológicos (história, depressão/ansiedade, catastrofização, importância do esporte para o atleta, pressões de pais/treinadores/pares, sistemas de suporte) e exame físico do local doloroso, com ênfase em exame neurológico compreensivo e avaliação da cadeia cinética/biomecânica; exames de imagem fornecem informação confirmatória, e testes laboratoriais e outros exames especializados são realizados conforme indicação.

Tratamento não farmacológico da dor aguda

O tratamento não farmacológico é essencial e deve ser realizado precocemente para manejar a dor. O protocolo PRICE (Protection, Rest, Ice, Compression, and Elevation: proteção, repouso, gelo, compressão e elevação) é há muito preconizado no manejo inicial de lesões musculoesqueléticas agudas, apesar da falta de estudos de alta qualidade que o sustentem globalmente; a crioterapia mostrou-se particularmente útil para reduzir a dor nos primeiros 1 a 3 dias. A redução precoce de articulações luxadas é importante no manejo da dor aguda, e o uso de tala/órtese/gesso (splinting/bracing/casting), muletas, bandagem ou envoltório pode ajudar a limitar a gravidade da lesão e da dor associada. O tratamento deve buscar normalizar amplitude de movimento, força e resistência e corrigir contribuintes biomecânicos da dor e da lesão, localmente e ao longo da cadeia cinética, iniciado o quanto antes sem agravar a lesão, com variabilidade individual esperada conforme o atleta, a lesão e as exigências do esporte. O exercício ativa vias antinociceptivas endógenas e pode melhorar sono e humor; melhorar a higiene do sono pode aliviar a dor e promover a cicatrização; estratégias psicológicas como distração e relaxamento podem proporcionar alívio; em situações selecionadas, aspirar um hematoma doloroso e drenar uma grande efusão pode melhorar a dor após a lesão. Modalidades que não demonstraram eficácia confiável e consistente para alívio da dor além do curto prazo incluem laser de baixa potência, ultrassom, eletroestimulação, massoterapia, tratamento de pontos-gatilho miofasciais e acupuntura, embora atletas possam responder individualmente conforme suas expectativas e a habilidade do clínico. Suplementos têm papel incerto na dor e na cicatrização por evidência de baixa qualidade, e, embora repouso relativo e imobilização possam ser benéficos, repouso total prolongado e imobilização não têm papel em reduzir dor ou cicatrização.

Tratamento farmacológico da dor aguda

A abordagem não farmacológica permanece componente essencial mesmo quando medicações são indicadas. No atleta jovem e adolescente, a dose é baseada em idade e peso, e a história médica e medicamentosa do atleta é essencial. O consenso reproduz princípios de prescrição de uma publicação anterior da série: os medicamentos devem ser prescritos na menor dose eficaz pelo menor período de tempo, suspensos se ineficazes ou mal tolerados e conforme a dor da lesão diminui; a prescrição deve ser coerente com princípios farmacológicos e farmacodinâmicos estabelecidos e reconhecidos (via de administração, tempo de início de ação, eficácia analgésica, riscos, efeitos adversos e complicações potenciais), e o prescritor deve ter compreensão completa das indicações e das diretrizes vigentes. O médico que prescreve analgésicos deve conhecer as regras sobre substâncias proibidas e as Isenções de Uso Terapêutico (Therapeutic Use Exemptions) do órgão que rege o esporte do atleta, exigência que o documento estende também a quem administra medicações analgésicas injetáveis. Medicamentos prescritos só devem ser fornecidos por profissionais licenciados que compreendam efeitos adversos e potencial de mau uso e cuja licença inclua esse escopo de prática; a documentação escrita de cada avaliação e prescrição é descrita como padrão básico de cuidado (ver Limitações e vieses para a tensão com a ressalva da página inicial); e medicamentos não devem ser prescritos para prevenção de dor ou lesão.