Manejo da Dor Patelofemoral

Introdução

A dor patelofemoral (patellofemoral pain, PFP) está entre as condições de joelho mais comuns nos consultórios de ortopedia. É particularmente prevalente em pessoas jovens e fisicamente ativas, e as mulheres são descritas como de maior risco que os homens. Até 70% a 90% dos indivíduos com a condição apresentam sintomas recorrentes ou crônicos. As intervenções mostram resultados positivos de curto prazo, mas os desfechos clínicos de longo prazo são menos convincentes. O quadro é multifatorial, com interação entre variações anatômicas e anormalidades biomecânicas, o que torna o tratamento complexo. O objetivo do documento é apresentar recomendações a profissionais de saúde sobre a identificação de fatores de risco e o manejo da PFP.

O documento é assinado por Lori A. Bolgla e colaboradores. A NATA sugere as recomendações a seguir, cuja força é baseada na Strength of Recommendation (SOR) Taxonomy. Nessa taxonomia, a letra indica a consistência e a força baseada em evidências da recomendação, e A representa a base de evidências mais forte. Recomendações com grau A merecem atenção e devem ser inerentes à prática clínica. As de grau B baseiam-se em desfechos de pesquisa controlada inconsistentes ou limitados, e as de grau C são orientação de especialistas apesar do suporte limitado de pesquisa. As recomendações de grau B ou C têm menos suporte de pesquisa e devem ser discutidas pela equipe de medicina esportiva.

Métodos

A revisão de literatura que sustenta os fatores de risco incluiu apenas investigações que acompanharam prospectivamente indivíduos previamente saudáveis que desenvolveram PFP, já que dados retrospectivos não distinguem causa de efeito. A partir dela, os fatores que podem elevar a carga patelofemoral foram organizados em quatro grupos: cinemática e cinética alteradas do membro inferior, força muscular e recrutamento neuromuscular diminuídos, alinhamento estrutural inadequado e flexibilidade reduzida. As recomendações são apresentadas como a melhor evidência disponível até a data e recebem força pela SOR Taxonomy.

O documento não descreve estratégia de busca, bases consultadas, critérios formais de seleção ou datas de corte da revisão (LACUNA). A descrição metodológica resume-se à restrição a estudos prospectivos e ao sistema de graduação. Para o tratamento, são citados ensaios randomizados, revisões sistemáticas e séries de casos, e cada referência traz seu nível de evidência (LOE). O guia de boas práticas de Barton et al. define como boas práticas a educação do paciente e as intervenções ativas e passivas, e a figura do documento resume esse guia. O conteúdo gráfico da figura não é legível na extração (LACUNA).

Resultados

Fatores de risco

A recomendação 1 (SOR B) aponta adução e rotação interna do quadril em tarefas dinâmicas, como correr e aterrissar de um salto, como fatores de risco para o desenvolvimento da PFP. A recomendação 2 (SOR B) faz o mesmo para impulsos e momentos de abdução do joelho aumentados durante a corrida e aterrissagens de salto. A recomendação 3 (SOR B) registra que corredores novatos que desenvolveram PFP geraram maior pico de força vertical no calcanhar lateral e no segundo e terceiro metatarsos, e que recrutas militares que desenvolveram PFP caminharam com maior pressão lateral do pé. Para essa última, uma revisão sistemática com meta-análise encontrou evidência limitada de associação entre a função dinâmica do pé (pressões plantares) e o risco de desenvolver PFP.

Na evidência prospectiva, corredores que desenvolveram PFP geraram impulsos de abdução do joelho 19% maiores na fase de apoio da corrida do que os que permaneceram assintomáticos. Recrutas que desenvolveram PFP apresentaram, em média, 76° ± 12° de pico de flexão do joelho e 8° ± 9° de pico de rotação interna do quadril na aterrissagem de um salto, contra 81° ± 14° e 7° ± 8° nos que não desenvolveram. Os autores observam que a rotação interna do quadril foi semelhante entre os grupos e que o efeito combinado dela com a menor flexão do joelho poderia aumentar a pressão de contato lateral. Em jogadoras de basquete mais jovens, a abdução do joelho não foi identificada como fator de risco, o que sugere que outros fatores podem contribuir para o início da PFP nessa faixa etária. Corredoras que desenvolveram PFP mostraram 12° ± 3° de adução do quadril na fase de apoio, contra 8° ± 5° nas assintomáticas, sem diferença entre grupos para o ângulo de eversão do retro-pé. Uma revisão sistemática de 7 artigos com meta-análise concluiu que mais estudos prospectivos eram necessários, mas que abdução excessiva do joelho em tarefas de aterrissagem pode contribuir para o início da PFP. O ângulo Q dinâmico (dynamic Q-angle), definido como o efeito negativo da cinemática alterada do membro inferior sobre a articulação patelofemoral, é o conceito usado para explicar esse mecanismo, e a dor é teorizada como resultante do aumento do estresse patelofemoral, definido como força por unidade de área.

A recomendação 4 (SOR B) afirma que redução da força isométrica dos abdutores, rotadores externos e extensores do quadril provavelmente não é fator de risco, enquanto a recomendação 5 (SOR B) identifica a fraqueza do quadríceps como fator de risco. A recomendação 6 (SOR C) aponta o atraso na ativação do vasto medial oblíquo (VMO) em relação ao vasto lateral (VL), identificado por toque (percussão) no tendão patelar ou por tarefas voluntárias, como contribuinte para o início da PFP. A recomendação 7 (SOR B) afirma que medidas estáticas, como o ângulo Q, o foot posture index e os alinhamentos perna-calcanhar e calcanhar-antepé, não predizem a PFP, e a recomendação 8 (SOR B) associa rigidez do quadríceps e pior desempenho no salto vertical ao desenvolvimento da PFP.

O atraso de ativação do VMO foi de 0,31 ± 1,4 ms após o toque (percussão) no tendão patelar e de 0,67 ms ou mais na tarefa de balançar para trás sobre os calcanhares, nos estudos que identificaram esse atraso como preditor. Para o quadríceps, recrutas assintomáticos que desenvolveram PFP geraram, em média, 46% ± 0,09% da massa corporal de força isométrica, contra 52% ± 0,12% nos que não desenvolveram. Quem desenvolveu PFP saltou, em média, 52 ± 3,6 cm no salto vertical, contra 56 ± 6,3 cm. Entre os músculos do joelho, a força diminuída foi identificada para o quadríceps, mas não para os isquiotibiais, como preditora de PFP. A fraqueza isométrica do quadril tornou-se evidente depois da instalação da PFP, o que sugere que pode ser consequência da inatividade. A força isométrica do quadril não foi demonstrada como fator de risco, embora dados retrospectivos tenham mostrado associações com outros aspectos da função muscular do quadril; investigações futuras devem avaliar força concêntrica e excêntrica e resistência muscular do quadril. A revisão de Rathleff et al., com meta-análise de 24 artigos, encontrou evidência moderada a forte de ausência de correlação entre força isométrica diminuída de abdutores, rotadores externos e extensores do quadril e o início da PFP. A revisão de Neal et al., com meta-análise de 21 artigos, encontrou evidência limitada para aumento da queda navicular como fator de risco e concluiu que fatores combinados, como a cinemática alterada do quadril, devem ser considerados. Nenhuma pesquisa apoiou as medidas estáticas como fatores de risco. Apenas a redução da flexibilidade do quadríceps foi descrita como fator de risco. O documento resume que a PFP é multifatorial, sem fator contribuinte único, e que o elo comum dos achados prospectivos é o excesso de carga patelofemoral. Fatores psicológicos (estratégias de enfrentamento, crenças de evitação de medo) e de percepção da dor (como sensibilização central) podem ter papel e merecem atenção.

Medidas de dor e função

A recomendação 9 (SOR B) orienta usar a escala visual analógica (visual analog scale, VAS) de 10 cm para acompanhar a dor durante a reabilitação, considerando clinicamente significativa uma mudança de 2 cm ou mais na dor usual ou na pior dor da última semana. A recomendação 10 (SOR B) orienta usar medidas de desfecho relatadas pelo paciente, como a Anterior Knee Pain Scale (AKPS) ou a Lower Extremity Functional Scale (LEFS), para avaliar função, com 10 pontos ou mais como diferença mínima clinicamente importante na AKPS e 8 pontos ou mais como mudança mínima detectável na LEFS.

O documento lista como medidas comuns a VAS de 10 cm, a AKPS, a LEFS, o Functional Index Questionnaire e a avaliação global de mudança. A diferença mínima clinicamente importante foi definida como 2 cm na VAS e 10 pontos na AKPS. A mudança mínima detectável da LEFS foi de 8 pontos, o que a torna um pouco mais responsiva que a AKPS para mudanças funcionais sutis.

Tratamento não cirúrgico

A recomendação 11 (SOR A) determina que, pela complexidade da PFP, o clínico desenvolva e implemente um plano multimodal que inclua fortalecimento glúteo e do quadríceps, educação do paciente (fatores contribuintes, importância do exercício, expectativas da reabilitação) e modificação de atividade. Indivíduos que completaram um programa de fortalecimento glúteo de 8 semanas relataram maiores melhorias de dor e estado de saúde 6 meses após concluir a reabilitação, em comparação com um programa de quadríceps de 8 semanas. O documento enfatiza que uma abordagem única para todos não é recomendada e que os componentes comuns da intervenção multimodal são educação do paciente, intervenções ativas e intervenções passivas. Uma revisão sistemática com no mínimo 1 ano de seguimento concluiu que exercícios para força e controle neuromuscular de quadril e joelho eram as melhores opções de intervenção. No ensaio de Crossley et al., ao fim de 6 semanas o grupo tratado teve melhoras clinicamente significativas de 3,5 cm na VAS de dor usual, 4 cm na pior dor e 18 pontos na AKPS. No de Collins et al., 93% do grupo de fisioterapia multimodal e 90% do grupo com órteses relataram sucesso em 6 semanas, e em 12 meses houve melhora de ao menos 2,0 cm na pior dor, 10 pontos na AKPS e 2 pontos no Functional Index Questionnaire. A adição de órteses não trouxe benefício adicional ao da fisioterapia multimodal.