Manejo do Trauma Cutâneo Agudo

Introdução

O documento é um position statement da NATA sobre o manejo do trauma cutâneo agudo, publicado no Journal of Athletic Training, volume 51, número 12, páginas 1053–1070, em 2016, com autoria de Joel W. Beam, Bernadette Buckley, William R. Holcomb e Mario Ciocca. O objetivo declarado é apresentar recomendações para a limpeza, o desbridamento, a cobertura (curativos) e o monitoramento do trauma cutâneo agudo em pacientes.

O trauma cutâneo agudo é comum durante a participação em atividades atléticas e recreativas, mas as decisões clínicas e os protocolos de intervenção após a lesão variam entre os athletic trainers (ATs) e costumam se basear em práticas ritualísticas. A frequência exata de abrasões, avulsões, bolhas, incisões, lacerações e perfurações é difícil de calcular porque muitos pacientes não procuram atendimento médico; trauma cutâneo não relatado e manejo inadequado da ferida podem resultar em cicatrização retardada, contaminação cruzada, colonização bacteriana e infecção, afetando a saúde global e a condição de jogo do paciente. Embora as técnicas de manejo de feridas tenham passado por mudanças drásticas nos últimos 50 anos, as diretrizes para o manejo do trauma cutâneo agudo por ATs são limitadas na literatura.

Métodos

O position statement baseia-se em pesquisa e literatura correntes sobre limpeza, desbridamento, cobertura e monitoramento do trauma cutâneo agudo; os estudos foram categorizados independentemente pelos autores usando a Taxonomia de Força de Recomendação (Strength of Recommendation Taxonomy, SORT), desenvolvida pela American Academy of Family Physicians. A taxonomia gradua a qualidade dos dados da literatura (nível de evidência) e atribui força às recomendações com as letras A, B ou C (Tabela 1). Na SORT, a força A corresponde a recomendação baseada em evidência experimental consistente e de boa qualidade (morbidade, mortalidade, desempenho no exercício e cognitivo, respostas fisiológicas); a força B, a evidência experimental inconsistente ou de qualidade limitada; e a força C, a consenso, prática usual, opinião, evidência orientada por doença, séries de casos ou estudos de diagnóstico, tratamento, prevenção ou rastreamento, ou extrapolações de pesquisa quase-experimental.

As recomendações foram organizadas nas seguintes categorias: limpeza da ferida, desbridamento, curativos, identificação de infecção e reações adversas, acompanhamento (follow-up) e materiais para instalações e kits de athletic training. Ao todo, as recomendações numeradas vão até a 42, cada uma com a força de recomendação indicada quando aplicável.

Resultados

Limpeza da ferida (recomendações 1–11)

O leito da ferida e os tecidos perilesionais adjacentes devem ser limpos criteriosamente o quanto antes após o trauma cutâneo agudo (força C); após a limpeza inicial, a ferida só deve ser limpa quando clinicamente necessário, por exemplo, se visivelmente contaminada ou clinicamente infectada (força C). A irrigação pode ser usada para limpar abrasões, incisões e lacerações de espessura superficial a total (força B); para remover detritos com eficácia, a pressão de irrigação deve ficar entre 4 e 15 psi (27,58–103,42 kPa) (força B), e uma faixa de 7 a 11 psi (48,26–75,84 kPa) pode ser obtida com uma seringa de 35 mL e agulha de 18 a 20 gauge, cone de agulha ou cânula plástica (força B).

O banho de chuveiro pode ser usado para limpar incisões pós-operatórias (força A); a hidroterapia (banheiras de hidromassagem e imersões) pode ser usada durante a limpeza para hidratar a ferida (força C); e a esfrega ou o uso de compressas (scrubbing ou swabbing) no leito da ferida deve ser evitado, pois pode ser ineficaz na redução da contagem bacteriana e ainda contaminar e lesionar o tecido de granulação (força C).

Soro fisiológico e água potável de torneira devem ser usados como agentes de limpeza em abrasões, incisões e lacerações de espessura superficial a total (força A); a água de torneira deve ser evitada na presença de osso ou tendão expostos, embora a própria diretriz reconheça que a base dessa orientação não é clara (força C). Antissépticos (como povidone-iodina e peróxido de hidrogênio) devem ser usados com cautela como agentes de limpeza, pois alguns podem ser tóxicos aos tecidos (força B); a irrigação com povidone-iodina a 1% pode ser usada para limpar feridas agudas, traumáticas e contaminadas (força B); e a solução de limpeza deve ser aplicada à ferida em temperatura morna, faixa que o documento especifica entre trinta e sete e quarenta e dois graus Celsius (força C).

Desbridamento (recomendações 12–22)

A área do trauma cutâneo agudo deve ser criteriosamente limpa e desbridada antes da aplicação dos curativos (força B), e o desbridamento deve continuar até que tecido de granulação ou epitelial saudável e bem vascularizado esteja exposto (força C). O método de desbridamento deve ser escolhido conforme o tipo de ferida, a quantidade e o tipo de detritos, o treinamento e a experiência do profissional e a relação custo-efetividade e tempo-efetividade da técnica (força C).

A irrigação pode servir como extensão da limpeza para o desbridamento de abrasões, avulsões, bolhas, incisões, lacerações e perfurações de espessura superficial a total (força C), com pressão de 4 a 15 psi (27,58–103,4 kPa) (força C); em feridas puntiformes (punctures), deve-se usar pressão de 2 a 4 psi (13,79–27,58 kPa) para evitar empurrar detritos e contaminantes para dentro da ferida (força C).

O desbridamento por hidroterapia (banheiras de hidromassagem e imersões) deve ser evitado por apresentar risco de contaminação cruzada e não ser custo- nem tempo-efetivo (força C); o desbridamento wet-to-dry (úmido-seco) deve ser evitado porque a remoção de tecido é não seletiva e dolorosa (força C); e o desbridamento wet-to-moist (úmido-úmido) pode ser usado em abrasões, avulsões, bolhas, incisões e lacerações de espessura superficial a total e na presença de escara, desde que se proteja o tecido de granulação saudável (força C).

A esfrega (scrubbing) deve ser usada apenas em abrasões, avulsões, bolhas, incisões e lacerações de espessura superficial a parcial contaminadas com grandes quantidades de detritos pequenos (areia, grama, argila, asfalto) (força C); o desbridamento instrumental conservador (conservative sharp debridement) pode ser usado após a limpeza para remover tecido desvitalizado frouxamente aderido de abrasões, avulsões, bolhas, incisões e lacerações de espessura superficial a total (força C); e o desbridamento químico (hipoclorito de sódio, peróxido de hidrogênio, prata) deve ser evitado porque alguns elementos e compostos podem lesionar tecido viável (força C).

O desbridamento autolítico deve ser usado para a digestão proteolítica seletiva de tecido necrótico (força B). Pode ser empregado em incisões pós-operatórias (força B) e em abrasões, avulsões e lacerações de espessura superficial a total, bolhas de espessura superficial a total após remoção do teto necrótico por desbridamento instrumental conservador, e perfurações de espessura superficial a parcial (força C nas três indicações); deve ser evitado em feridas infectadas (força C).

Curativos (recomendações 23–27)

Após limpeza e desbridamento criteriosos, a área do trauma cutâneo agudo deve ser coberta com um curativo apropriado até a cicatrização completa (força B; Tabela 2 do documento lista exemplos de produtos por classe). Curativos não oclusivos podem ser usados como primários nas seguintes situações (Tabela 3): gaze tecida e não tecida para abrasões, avulsões, bolhas, incisões, lacerações ou perfurações clinicamente infectadas (força C); gaze tecida, não tecida e impregnada para perfurações com cavidades (força C); tiras de fechamento de ferida (wound-closure strips) para lacerações lineares superficiais e incisões pós-operatórias sob tensão estática e dinâmica mínima (força A); gaze tecida em abrasões, avulsões, bolhas, incisões e lacerações de espessura superficial a total para desbridamento úmido-úmido (força C); e gaze tecida e não tecida, compressas não aderentes e tiras ou adesivos como curativo temporário em abrasões, avulsões e bolhas superficiais a parciais e incisões, lacerações e perfurações superficiais, inclusive em superfícies corporais irregulares (força C).

Gaze tecida ou não tecida, compressas não aderentes e tiras ou adesivos também podem ser usados como curativos secundários para absorver exsudato moderado a intenso e dar proteção adicional a abrasões, avulsões, bolhas, lacerações, perfurações e incisões traumáticas e pós-operatórias de espessura superficial a total (força C).

Curativos oclusivos devem ser usados como primários (Tabela 4): alginatos, filmes, espumas, hidrocoloides e hidrogéis para abrasões, avulsões, bolhas, incisões, lacerações e perfurações de espessura superficial a parcial (força A); alginatos, espumas e hidrocoloides para abrasões, avulsões, bolhas, lacerações e incisões traumáticas e pós-operatórias de espessura parcial a total (força A); adesivos dérmicos para lacerações de espessura parcial a total e incisões traumáticas e pós-operatórias em áreas de baixa tensão cutânea (força A); e alginatos e espumas (com ou sem prata) ou filmes e hidrocoloides impregnados de prata para abrasões, avulsões, bolhas, incisões e lacerações contaminadas e clinicamente infectadas (força C). Filmes e hidrocoloides podem ser usados como curativos secundários para dar impermeabilidade a microrganismos, melhorar a aderência e promover ambiente úmido em abrasões, avulsões, bolhas, lacerações, perfurações e incisões traumáticas e pós-operatórias de espessura superficial a total (força C).

A Tabela 3 detalha ainda as considerações de cada indicação não oclusiva: feridas infectadas e perfurações com cavidades exigem trocas diárias do curativo; as tiras de fechamento só devem ser usadas em feridas com tensão estática e dinâmica mínima; no desbridamento úmido-úmido deve-se proteger o tecido de granulação saudável; o curativo temporário pré-umedecido exige seguimento na instalação de athletic training para manejo abrangente; e curativos em áreas corporais irregulares requerem trocas diárias. A Tabela 4 orienta a escolha do oclusivo primário por linha de indicação e nível de exsudato: em feridas de espessura superficial a parcial, exsudato mínimo pede filmes e hidrogéis; exsudato moderado, hidrogéis e hidrocoloides; exsudato intenso, alginatos e espumas. Em feridas de espessura parcial a total, exsudato moderado pede hidrocoloides; exsudato intenso, alginatos e espumas. Adesivos dérmicos devem ser usados somente em áreas de baixa tensão cutânea; e, em feridas clinicamente infectadas, exsudato mínimo pede filmes; exsudato moderado, hidrocoloides; exsudato intenso, alginatos e espumas, com troca diária obrigatória do curativo.

Infecção e reações adversas (recomendações 28–38)

A equipe de athletic training deve monitorar o paciente e a área da ferida quanto a sinais clínicos de infecção: febre, dor, edema, eritema, calor, deiscência da ferida e cicatrização retardada (força C). Para o tratamento de infecções bacterianas, o documento remete ao position statement da NATA sobre doenças de pele (força B). As taxas de infecção em pacientes com trauma cutâneo agudo podem ser reduzidas com técnicas apropriadas de limpeza, desbridamento e cobertura (força B), e a antissepsia da pele é eficaz em reduzir a incidência de infecções de sítio cirúrgico em incisões e lacerações (força A); por isso, o texto sugere que pode ser benéfico limpar os tecidos perilesionais com um antisséptico antes do fechamento primário de incisões e lacerações traumáticas com tiras de fechamento ou adesivos dérmicos.

Antibióticos orais não devem ser usados profilaticamente, a menos que a abrasão, avulsão, bolha, incisão, laceração ou perfuração esteja intensamente contaminada (força A); agentes antimicrobianos tópicos podem reduzir as taxas de infecção no trauma cutâneo agudo, mas devem ser usados criteriosamente diante da emergência de cepas bacterianas resistentes (força A). O paciente deve ser monitorado para reações adversas decorrentes de soluções de limpeza, antimicrobianos tópicos e curativos não oclusivos e oclusivos (força C), e o estado de saúde do paciente (desnutrição, tabagismo, diabetes) pode contribuir para reações adversas e deve ser considerado (força B). Os sinais clínicos de reações adversas a monitorar incluem rash eritematoso, reação eczematosa, vesículas, descoloração esbranquiçada, dor à palpação, nodularidade, queimação, prurido ou reações sistêmicas como urticária e anafilaxia (força C).

O tratamento da reação adversa consiste em identificar a reação, remover o agente causador e dirigir medidas apropriadas à reação (força C). Os critérios de encaminhamento ao médico incluem qualquer evidência de lesão mais profunda que possa requerer reparo, avaliação de dano nervoso ou tendíneo, ou preocupação com contaminação intensa (força C), bem como feridas que desenvolvam eritema, calor, edema, drenagem, dor ou rash, ou que demonstrem cicatrização retardada (força C).