Diretrizes de Prática Clínica em Nutrição Esportiva

Introdução

O documento é uma diretriz de prática clínica da Associação Brasileira de Nutrição Esportiva (ABNE), publicada no J. Phys. Educ., volume 36, em 2025, com DOI 10.4025/jphyseduc.v36i1.3605. Trata-se de uma diretriz de prática clínica elaborada com base nas recomendações propostas pelo sistema GRADE. As diretrizes foram organizadas para estabelecer intervenções relacionadas a alimentação e nutrição visando otimizar o desempenho no exercício, cobrindo avaliação da ingestão alimentar, gasto energético diário total (TDEE), disponibilidade energética (EA), biomarcadores e composição corporal, além de macronutrientes, micronutrientes, suplementos, hidratação, eletrólitos, doping e avaliação de atletas com necessidades especiais. Os objetivos declarados incluem discutir a avaliação nutricional de pessoas fisicamente ativas e atletas de alto rendimento, descrever efeitos de macro e micronutrientes no desempenho, abordar os efeitos adversos da hipohidratação, apresentar efeitos de suplementos e discutir particularidades de populações específicas.

A diretriz distingue os conceitos de atividade física, exercício físico e esporte: atividade física é qualquer movimento corporal que gera gasto energético acima do repouso; exercício físico é planejado, com metas definidas; e esporte compreende atividades competitivas ou de participação social com regras formais. Esportes de endurance têm intensidade equivalente a 75–85% do consumo máximo de oxigênio e duram até 6 horas, enquanto ultraresistência excede 6 horas; modalidades intermitentes (esportes coletivos) duram em geral 1 a 2 horas. Os indivíduos são classificados em atletas recreacionais, atletas competitivos e atletas de elite e profissionais.

Métodos

A diretriz foi elaborada segundo o sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations) para graduar qualidade de evidência e força de recomendação. O comitê científico da ABNE organizou três comitês (de busca, de redação e de revisão) e as perguntas de pesquisa foram estruturadas no acrônimo PICOS, com descritores DeCS e MeSH, busca no MEDLINE e busca manual quando necessária; a população-padrão foi atletas adultos e o desfecho primário, desempenho físico. O GRADE adota quatro níveis de evidência (muito baixo, baixo, moderado e alto) e duas forças de recomendação: forte, quando os benefícios claramente superam riscos e demandas para a maioria dos indivíduos, e fraca, quando benefícios e riscos estão equilibrados e incertos. A versão final foi redigida em português e traduzida/adaptada para o inglês; o manuscrito foi recebido em 26 de maio de 2024 e aceito em 2 de outubro de 2024. Os próprios autores advertem que estudos de nutrição esportiva têm amostras relativamente pequenas, foram desenvolvidos majoritariamente com homens, e que a diretriz foca principalmente em adultos, pois informações sobre crianças, adolescentes e idosos são escassas.

Resultados

Avaliação da ingestão alimentar e do gasto energético

Métodos retrospectivos e prospectivos (recordatório de 24 horas [24hR], histórico dietético, questionário de frequência alimentar e diário alimentar) são usados para avaliar a ingestão, mas têm limitações frente à água duplamente marcada (DLW), padrão-ouro para gasto energético total. O 24hR subestimou a ingestão energética em 8 a 30%, sobretudo em mulheres, e a subestimativa em atletas foi de ~19% (0,4 a 36%) frente à DLW. A diretriz recomenda fortemente o uso do 24hR combinado ao histórico dietético como método primário, aconselhando ferramentas fotográficas e o método de múltiplas passagens (nível de evidência: moderado; força: forte).

O TDEE soma gasto energético de repouso (REE), termogênese não associada ao exercício (NEET), gasto com exercício (EEE) e efeito térmico dos alimentos (TEF); a calorimetria indireta em repouso, após jejum noturno, pela manhã, com temperatura controlada entre 22 e 26 °C, é o instrumento de referência para o REE. Entre as equações preditivas, a de Ten-Haaf (idade, massa corporal e estatura) emergiu como a mais acurada e menos heterogênea: ES 0,04 (IC 95%: -0,16 a 0,23; I2: 0%; 204 avaliados; diferença média de 6,6 kcal/24h), embora as equações de Harris, Benedict e Cunningham nas versões de 1980 e 1991 também possam ser consideradas. Para estimar o gasto em atividades, a Academy of Nutrition and Dietetics e o ACSM recomendam fator de atividade entre 1,8 e 2,4 para fisicamente ativos; 1 MET equivale a 3,5 mL O2/kg/min ou ~1 kcal/kg/h, com categorias de comportamento sedentário (1 a 1,5 MET), intensidade baixa (1,6 a 2,9 MET), moderada (3,0 a 5,9 MET) e alta (≥6 MET); a diretriz ressalva que categorizar METs por intensidade fixa pode gerar estimativas imprecisas. A diretriz recomenda quantificar o gasto energético total com essas ferramentas para o planejamento dietético; apesar das inconsistências, fatores de atividade e METs permanecem a melhor forma de quantificar a demanda energética dessa população (evidência: moderada; força: forte).

Deficiência energética relativa no esporte (REDs)

REDs é a síndrome de comprometimento fisiológico e psicológico de etiologia multifatorial, em atletas de ambos os sexos, desencadeada por exposição a disponibilidade energética baixa (LEA) problemática, prolongada e severa, acompanhada ou não de transtornos alimentares. O conceito deriva de 40 anos de estudos da Tríade da Mulher Atleta (FAT), mas abrange homens e mais sistemas fisiológicos. A EA calcula-se como EA = [ingestão energética (kcal/dia) − gasto energético do exercício (kcal/dia)] / massa livre de gordura (kg); 45 kcal/kg MLG/dia é o valor indicado como ideal para funções fisiológicas em mulheres, e ≤30 kcal/kg MLG/dia é ponto de corte para LEA, corte sugerido a partir de estudos que descreveram redução de hormônios em mulheres sedentárias ao atingir EA abaixo dele, devendo ser interpretado junto a manifestações clínicas; o consenso do COI de 2023 cunhou ainda a condição de "LEA adaptável", de curta exposição e pouco impacto. Em homens, as discussões sobre REDs e pontos de corte de EA são iniciais: a hipótese é que precisem de restrições mais severas, e o corte aparenta ser ~9 a 25 kcal/kg MLG/dia; indicadores emergentes de REDs em homens incluem baixa libido e redução de ereções matinais. Estudos de prevalência de LEA encontraram 23 a 79,5% em mulheres e 15 a 70% em homens, variação atribuída à falta de diagnóstico único e à imprecisão dos métodos; erros de validade e confiabilidade na avaliação da EA podem gerar inadequações de 300 a 600 kcal/dia, exigindo interpretação conjunta com manifestações clínicas.

O Quadro 1 lista as consequências potenciais de REDs: para o desempenho, redução de endurance, força muscular, glicogênio, coordenação, concentração, capacidade de julgamento e resposta adaptativa ao treino, maior risco de lesão, irritabilidade e depressão; para a saúde, danos ou alterações na função menstrual, saúde óssea, função endócrina, metabólica, hematológica, psicológica/mental, cardiovascular, gastrointestinal, imune e no crescimento e desenvolvimento. O quadro clínico a observar (Quadro 2) inclui hábitos alimentares, imagem corporal, mudanças recentes de peso e de treino, alimentação desordenada, fraturas de estresse prévias, uso de medicamentos e de suplementos, história menstrual, duração da fadiga ou do baixo desempenho, frequência cardíaca de repouso elevada, padrão de sono e conhecimento do atleta sobre "balanço energético"; sinais físicos incluem lanugo, parótida aumentada, hipercarotenemia, sinal de Russell, bradicardia, arritmias, mucosas pálidas e secas, pele com acne e hirsutismo de padrão masculino, e estadiamento de Tanner; exames adicionais incluem hemograma, painel metabólico com atenção ao potássio, ECG para arritmias ou QT longo em atletas com transtorno alimentar, DXA para densidade mineral óssea em atletas com lesão óssea de estresse ou transtorno alimentar e, conforme a apresentação, hormônios tireoidianos (TSH, T3, T4), gonadotrofinas, prolactina, níveis de vitaminas e teste de gravidez em mulheres. Torstveit et al. propõem que a janela tradicional de 24 horas para avaliar a EA pode perder respostas endócrinas em tempo real e sugerem avaliação intradia em intervalos de 1 hora, cuja viabilidade fora do laboratório ainda precisa ser verificada. Ferramentas de rastreio citadas: REDs-CAT e sua versão atualizada REDs-CAT2, o questionário LEAF-Q (validado para atletas brasileiras, porém limitado por gênero e faixa etária) e o LEAF-M para homens, em desenvolvimento. O consenso do COI 2023 propõe diagnóstico em três passos: rastreio com questionários e entrevista, estratificação de gravidade/risco pelo REDs-CAT2 nas cores verde, amarelo, laranja e vermelho, e diagnóstico por médico especialista com plano de tratamento multidisciplinar.

Na estratificação (Quadro 3): verde: nenhum ou muito baixo risco (0 indicador primário, ≤1 secundário), sem limitação para treinar/competir; amarelo: risco leve (0 primário e ≥2 secundários; 1 primário e ≤2 secundários; ou 2 primários e ≤1 secundário), monitoramento regular, sem limitação; laranja: risco moderado a alto (1 primário e ≥3 secundários; 2 primários e ≥2 secundários; ou 3 primários e ≤1 secundário), tratamento com monitoramento mensal e possíveis modificações em treinos e competições; vermelho: risco muito alto/extremo (3 primários e ≥2 secundários ou ≥4 primários), tratamento imediato (hospitalização), com monitoramento diário a mensal conforme a gravidade, mudanças significativas necessárias e, na maioria dos casos, interrupção de treinos e/ou competições. Entre os indicadores (Quadro 4): primários graves (valem 2 critérios primários) incluem amenorreia primária (ausência de menarca aos 15 anos com desenvolvimento sexual secundário normal, ou até 5 anos após início do desenvolvimento mamário antes dos 10 anos) ou secundária prolongada (ausência de ≥12 ciclos consecutivos) por amenorreia hipotalâmica funcional, e testosterona livre ou total clinicamente baixa em homens (abaixo dos valores de referência); primários incluem amenorreia secundária de 3 a 11 ciclos, testosterona subclinicamente baixa em homens (quartil inferior de 25%), T3 total ou livre subclínica ou clinicamente baixa (dentro ou abaixo do quartil inferior de 25%), história de ≥1 lesão óssea de estresse de alto risco (colo femoral, sacro, pelve) ou ≥2 de baixo risco nos últimos 2 anos ou ausência de ≥6 meses de treino por lesão óssea de estresse nesse período, Z-score de DMO <−1 na coluna lombar, quadril total ou colo femoral em mulheres pré-menopausa e homens <50 anos (em crianças/adolescentes: Z-score <−1 na coluna lombar ou corpo inteiro exceto cabeça, ou queda em relação a exame prévio), desvio negativo da trajetória de crescimento do atleta pediátrico/adolescente, e escore global elevado do EDE-Q (>2,30 em mulheres; >1,68 em homens) ou transtorno alimentar DSM-5; secundários incluem oligomenorreia (>35 dias entre períodos, máximo de 8/ano), história de 1 lesão óssea de estresse de baixo risco nos 2 anos prévios com ausência de <6 meses de treino perdidos, colesterol total ou LDL elevado e depressão/ansiedade diagnosticadas. Entre os indicadores potenciais (emergentes, não pontuados): IGF-1 subclínico ou clinicamente baixo, glicemia e insulina clinicamente baixas, declínio crônico ou súbito em marcadores de ferro (ferritina, ferro, transferrina) e/ou hemoglobina, ausência de ovulação, cortisol matinal ou urinário de 24 h elevado, incontinência urinária em mulheres, disfunção gastrointestinal/hepática, RMR reduzido <30 kcal/kg MLG/dia ou razão RMR medido/predito <0,90, libido reduzida e redução de ereções matinais, hipotensão ortostática sintomática, bradicardia (FC <40 bpm em adultos; <50 bpm em adolescentes), PA baixa (<90/60 mmHg), distúrbios do sono, sintomas psicológicos, dependência de exercício e baixo IMC; a nota do quadro alerta que ciclo menstrual e hormônios sexuais não podem ser avaliados com precisão em atletas que usam contraceptivos hormonais, nem marcadores tireoidianos em quem usa medicação para tireoide. Souza et al. sugerem, em mulheres, associar o cálculo da EA a indicadores de início de supressão da função reprodutiva: (a) evolução de massa e composição corporal, (b) comportamentos alimentares de risco, (c) estradiol e progesterona em atletas não usuárias de contraceptivos, (d) REE medido por calorimetria versus predito por equações, com risco de LEA se a razão REE medido/predito for <0,954 (o corte <0,90 do Quadro 4 refere-se à razão RMR medido/predito como indicador potencial); quando há suspeita de transtorno alimentar como causa subjacente, o BEDA-Q é ferramenta útil de rastreio. A diretriz recomenda rastrear REDs pelo cálculo da EA e questionários validados, verificando, se disponíveis, os critérios primários e secundários do COI (evidência: moderada; força: forte).

Composição corporal

O modelo de quatro compartimentos (4C) é o padrão-ouro por sua sensibilidade à variabilidade interindividual da massa livre de gordura, mas seu custo restringe o uso à pesquisa; os modelos de dois compartimentos (massa gorda e massa livre de gordura) são os mais usados na prática, com antropometria e bioimpedância (BIA), enquanto o DXA é um modelo de três compartimentos usado como referência para validação cruzada de equações. O Quadro 5 resume as técnicas aplicáveis: antropometria/dobras cutâneas (baixo custo, portátil; limite de abertura do adipômetro e necessidade de equações validadas), BIA/BIS (baixo custo, não invasiva; exige preparo prévio e equações validadas), ultrassom portátil (mede espessura de tecido adiposo e muscular) e scanner fotônico tridimensional (não invasivo, muito preciso; alto custo e poucos aparelhos no Brasil). A diretriz exige o uso de equações desenvolvidas e/ou validadas para a população brasileira, tanto para antropometria/dobras cutâneas quanto para BIA (equações desenvolvidas em outros países são tipicamente empregadas para esportes específicos) e afirma que BIA e antropometria podem ser usadas intercambiavelmente, permitindo estimativas válidas desde que se apliquem equações específicas do esporte. A diretriz recomenda avaliar a composição corporal de atletas para monitorar compartimentos ao longo do tempo e reconhecer os procedimentos e a equação preditiva mais apropriada em métodos alternativos como antropometria e BIA (evidência: moderada; força: forte).

Biomarcadores

Lactato, ureia, mioglobina e creatina quinase são os biomarcadores bioquímicos frequentemente usados para monitorar o estado do atleta; marcadores "não sanguíneos", como questionários e testes de desempenho, também têm limitações. O Quadro 6 traz valores de referência: creatina quinase: mulheres 30 a 135 U/L e homens 55 a 170 U/L, com faixas de atleta de 47 a 513 U/L (M) e 82 a 1083 U/L (H); mioglobina (homens): <85 ng/mL (a fonte só fornece o valor masculino; a legenda indica F: feminino, M: masculino); lactato 0,3 a 1,5 mmol/L (boa reprodutibilidade, ICC 0,75–0,99); leucócitos 4 a 11 ×10⁹/L (reprodutibilidade moderada); ureia: mulheres 4 a 6 mmol/L, homens 5 a 7 mmol/L, nitrogênio sanguíneo 8 a 26 mg/dL; PCR <10 mg/dL (unidade conforme a fonte, cuja legenda indica mg/dL). Os confundidores listados no quadro incluem dano miocárdico, ingestão de glutamina e ritmo circadiano (para CK) e carboidratos, local de coleta e protocolo (para lactato), e a interpretação de níveis altos aponta alta carga mecânica ou metabólica. A própria fonte adverte que faltam valores de referência robustos para os parâmetros mais usados, dificultando a interpretação, e que para a mioglobina não há valores de referência que permitam distinguir elevações por adaptação ao exercício de elevações por dano muscular esquelético, tensão interna com os valores do Quadro 6. A diretriz recomenda avaliar biomarcadores para monitorar cargas externa e interna de treino, mas pondera que a ausência de parâmetros mais específicos e de avaliações de sensibilidade/especificidade limita sua aplicabilidade, devendo ser usados com cautela e alinhados a outros parâmetros da avaliação nutricional (o documento registra "Level of evidence: weak; recommendation: strong").

Carboidratos — recomendações diárias

Carboidratos são o macronutriente central do metabolismo da musculatura esquelética e influenciam concentração, controle cognitivo, regulação hormonal e atividade imune; a gestão deve ser individualizada ao atleta e ao planejamento competitivo, dividida em total diário, antes, durante e após o exercício. As faixas diárias propostas são: 3 a 5 g/kg/dia para exercícios de menor intensidade; 5 a 7 g/kg/dia para exercícios de ~1 hora; 6 a 10 g/kg/dia para endurance com volume de 1 a 3 h/dia; e 8 a 12 g/kg/dia para exercício moderado ou de alta intensidade com ≥4 h/dia (o quadro de recomendações grafou ">4-5 h/dia" para essa faixa). Recomendações operacionais incluem: repor carboidrato o quanto antes, preferindo resposta glicêmica rápida, quando o intervalo entre sessões é menor que 8 horas; fracionar as refeições para otimizar a ressíntese de glicogênio; testar durante a temporada as estratégias de competição para evitar problemas gastrointestinais; e alinhar a periodização nutricional de carboidratos à periodização do treino.

Carboidratos antes do exercício